Consenso y Controversia sobre Hepatitis C
En esta actualización se revisan sus aspectos epidemiológicos, preventivos, diagnósticos, evolutivos y terapéuticos.
Autor: Dr. José Luis Fernández * Fuente: Departamento de investigación BioSidus
La hepatitis C es una enfermedad de alta prevalencia. Desde que en 1989 se descubrió el virus de la hepatitis C (HCV) se ha avanzado mucho en el conocimiento de esta enfermedad. Sabemos actualmente que evoluciona en forma silenciosa y crónica hasta constituir un problema de salud creciente en todo el mundo y prioritario en el área de la hepatología. Por este motivo el tema ocupa gran parte de la literatura de la especialidad y cada vez hay más páginas en la red dedicadas a ella.
Se han elaborado varios consensos internacionales y uno nacional que apuntan a unificar los criterios de estudio y tratamiento de la hepatitis C. Sin embargo, quedan puntos oscuros que son importantes a la hora de tomar decisiones: En primer término, el diagnóstico y la prevención no siempre siguen criterios uniformes basados en la evidencia. En segundo lugar, no se conoce completamente la historia natural y la información mediática sobre este aspecto no es equilibrada. Finalmente, el tratamiento dista de ser óptimo, hay varias situaciones especiales en los que no está establecido cuál es el mejor régimen y son insuficientes las evaluaciones de su impacto sobre la calidad de vida, los costos y el beneficio a largo plazo. Por otra parte, aún en las conductas consensuadas, se suelen tomar decisiones siguiendo criterios subjetivos y se realizan tratamientos fuera de los estándares y de las reglas de la investigación clínica.
El objetivo de este trabajo es revisar sumariamente los principales aspectos de la hepatitis C, haciendo hincapié en los consensos establecidos y abordando las controversias desde una perspectiva crítica
La epidemia silenciosa
La prevalencia del HCV oscila entre 0.1 % y 5 % en los diferentes países y se estima que hay 170 millones de portadores crónicos en todo el mundo, hablándose así de una epidemia silenciosa. No hay estudios poblacionales correctamente diseñados que permitan establecer la prevalencia en la Argentina. Se han reportado cifras de 0.7 % a 1.5 % en dadores de sangre pero es sabido que las evaluaciones en esta población subestiman la verdadera prevalencia. En los países industrializados, la hepatitis C da cuenta de 20 % de las hepatitis agudas, 70 % de las hepatitis crónicas, 40 % de las cirrosis terminales, 60 % de los carcinomas hepatocelulares y 30 % de los trasplantes hepáticos.
¿Cómo se trasmite el HCV?
El HCV es un agente que se trasmite por exposición percutánea a la sangre. Hasta no hace mucho tiempo la vía transfusional era la más importante pero había un 30 % de casos en los que no se detectaba la fuente de contagio. Un reciente reporte de los Estados Unidos estableció los siguientes factores de riesgo en 2316 dadores con HCV: drogadicción endovenosa 51 %, transfusiones 17 %, perforaciones en el cuerpo 9 %, sexo con drogadictos endovenosos 6 %, cárcel 3 %, aguja con sangre 2 %, estigmas religiosos 1 %, inmunoglobulina 1 % y ausencia de factor de riesgo 10 %. Si bien el HCV puede trasmitirse tanto sexual como verticalmente, ambas vías de trasmisión tienen un impacto relativamente bajo, a excepción de las personas con sexo promiscuo y las madres que también son portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Los pacientes hemodializados y hemofílicos constituyen poblaciones de especial riesgo. En síntesis, la tendencia actual marca una reducción de la trasmisión transfusional a niveles cercanos a cero desde que se controla la sangre con el anticuerpo específico (anti-HCV), una disminución de casos de fuente desconocida desde que se realizan evaluaciones epidemiológicas más precisas y un crecimiento de la drogadicción endovenosa y el sexo promiscuo como factores de riesgo.
¿Cuándo hay que pesquisar el HCV?
Si bien hay consenso internacional, no siempre se cumplen en la Argentina las recomendaciones en cuanto a la pesquisa del HCV. No se recomienda la pesquisa de rutina en la población general y esto incluye la detección prequirúrgica y preocupacional. Tampoco hay evidencias como para recomendarla en las mujeres embarazadas.
Se recomienda pesquisar el HCV solamente en las personas que han recibido sangre o hemoderivados no controlados previamente con anti-HCV, en los pacientes hemofílicos, en los pacientes hemodializados, en los niños de madres con hepatitis C, en los drogadictos endovenosos actuales o pasados y en los dadores de órganos o tejidos.
¿Cómo se previene la trasmisión del HCV?
La prevención se basa en la detección del anti-HCV en la sangre a transfundir, que es ley en la Argentina, y en las medidas universales de bioseguridad para evitar la trasmisión nosocomial. Es importante instruir a los drogadictos endovenosos para que no compartan las jeringas y a las personas que tienen sexo con múltiples parejas para que adopten medidas de barrera. Dada la baja chance de trasmitir el HCV, no se hace ninguna recomendación especial a los pacientes con pareja estable, debiéndoseles informar que tienen sólo 4 % de posibilidad de contagiar a su pareja y dejando a su criterio el uso de medidas precautorias. No hay evidencias para contraindicar el embarazo y la lactancia en las mujeres portadoras del HCV.
El impacto de la infección por HCV
Este es uno de los puntos controvertidos y tiene relevancia para la conducta frente a los pacientes. La controversia proviene de la falta de un completo conocimiento de la historia natural de la enfermedad debido a su lenta progresión, a la carencia de datos prospectivos, a la dificultad para fijar la fecha de comienzo y a la influencia variable de varios cofactores.
¿Es la hepatitis crónica C una enfermedad que progresa inexorablemente a la cirrosis? En ese caso, ¿cuánto tarda en progresar? ¿O algunos pacientes tienen una evolución leve y otros avanzan a formas severas por razones desconocidas?
Historia natural
La figura 1 muestra la evolución de la hepatitis C a partir de 100 pacientes infectados. De ellos, sólo 36 % tienen una evolución progresiva y 10 % a 20 % desarrollan una cirrosis en un tiempo que lleva de 20 a 40 años. Anualmente, el 2 % de los pacientes cirróticos mueren, el 4 % se descompensan, el 2 % requieren un trasplante y el 1% a 4 % desarrollan un carcinoma hepatocelular. Diversos factores pueden contribuir a una evolución desfavorable: El genotipo 1 y la edad al infectarse (mayores de 40 años) tal vez estén entre ellos. Está demostrado que la coinfección con el HIV y el alcohol empeoran el pronóstico.
Vistos desde el punto de vista de la sobrevida, los pacientes infectados por el HCV tienen una sobrevida global del 97 % a los 18 años, similar a la de la población general. La tasa de mortalidad por hepatopatía a los 45 años es de sólo el 5.9 %. Sin embargo, el desarrollo de cirrosis implica una reducción de la sobrevida, siendo de 91 % a los 5 años y de 79 % a los 10 años con cirrosis compensada y de 50 % a los 5 años con cirrosis descompensada.
¿Qué indican estos datos? No cabe duda que la infección por HCV se asocia al desarrollo de cirrosis, enfermedad hepática terminal y carcinoma hepatocelular. De hecho es la primera causa de trasplante hepático en el mundo. Pero también es cierto que el 80 % de los pacientes tienen un curso benigno y a los 20 años se han recuperado, viven con una hepatitis estable y una espectativa de vida similar a la de la población general o mueren de una causa no relacionada con el HCV. El problema es que, hasta la fecha, no se puede predecir qué pacientes evolucionarán en uno u otro sentido.
¿Cómo se trasmite el HCV?
El HCV es un agente que se trasmite por exposición percutánea a la sangre. Hasta no hace mucho tiempo la vía transfusional era la más importante pero había un 30 % de casos en los que no se detectaba la fuente de contagio. Un reciente reporte de los Estados Unidos estableció los siguientes factores de riesgo en 2316 dadores con HCV: drogadicción endovenosa 51 %, transfusiones 17 %, perforaciones en el cuerpo 9 %, sexo con drogadictos endovenosos 6 %, cárcel 3 %, aguja con sangre 2 %, estigmas religiosos 1 %, inmunoglobulina 1 % y ausencia de factor de riesgo 10 %. Si bien el HCV puede trasmitirse tanto sexual como verticalmente, ambas vías de trasmisión tienen un impacto relativamente bajo, a excepción de las personas con sexo promiscuo y las madres que también son portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Los pacientes hemodializados y hemofílicos constituyen poblaciones de especial riesgo. En síntesis, la tendencia actual marca una reducción de la trasmisión transfusional a niveles cercanos a cero desde que se controla la sangre con el anticuerpo específico (anti-HCV), una disminución de casos de fuente desconocida desde que se realizan evaluaciones epidemiológicas más precisas y un crecimiento de la drogadicción endovenosa y el sexo promiscuo como factores de riesgo.
¿Cuándo hay que pesquisar el HCV?
Si bien hay consenso internacional, no siempre se cumplen en la Argentina las recomendaciones en cuanto a la pesquisa del HCV. No se recomienda la pesquisa de rutina en la población general y esto incluye la detección prequirúrgica y preocupacional. Tampoco hay evidencias como para recomendarla en las mujeres embarazadas.
Se recomienda pesquisar el HCV solamente en las personas que han recibido sangre o hemoderivados no controlados previamente con anti-HCV, en los pacientes hemofílicos, en los pacientes hemodializados, en los niños de madres con hepatitis C, en los drogadictos endovenosos actuales o pasados y en los dadores de órganos o tejidos.
¿Cómo se previene la trasmisión del HCV?
La prevención se basa en la detección del anti-HCV en la sangre a transfundir, que es ley en la Argentina, y en las medidas universales de bioseguridad para evitar la trasmisión nosocomial. Es importante instruir a los drogadictos endovenosos para que no compartan las jeringas y a las personas que tienen sexo con múltiples parejas para que adopten medidas de barrera. Dada la baja chance de trasmitir el HCV, no se hace ninguna recomendación especial a los pacientes con pareja estable, debiéndoseles informar que tienen sólo 4 % de posibilidad de contagiar a su pareja y dejando a su criterio el uso de medidas precautorias. No hay evidencias para contraindicar el embarazo y la lactancia en las mujeres portadoras del HCV.
El impacto de la infección por HCV
Este es uno de los puntos controvertidos y tiene relevancia para la conducta frente a los pacientes. La controversia proviene de la falta de un completo conocimiento de la historia natural de la enfermedad debido a su lenta progresión, a la carencia de datos prospectivos, a la dificultad para fijar la fecha de comienzo y a la influencia variable de varios cofactores.
¿Es la hepatitis crónica C una enfermedad que progresa inexorablemente a la cirrosis? En ese caso, ¿cuánto tarda en progresar? ¿O algunos pacientes tienen una evolución leve y otros avanzan a formas severas por razones desconocidas?
Historia natural
La figura 1 muestra la evolución de la hepatitis C a partir de 100 pacientes infectados. De ellos, sólo 36 % tienen una evolución progresiva y 10 % a 20 % desarrollan una cirrosis en un tiempo que lleva de 20 a 40 años. Anualmente, el 2 % de los pacientes cirróticos mueren, el 4 % se descompensan, el 2 % requieren un trasplante y el 1% a 4 % desarrollan un carcinoma hepatocelular. Diversos factores pueden contribuir a una evolución desfavorable: El genotipo 1 y la edad al infectarse (mayores de 40 años) tal vez estén entre ellos. Está demostrado que la coinfección con el HIV y el alcohol empeoran el pronóstico.
Figura 1
Sobrevida.Vistos desde el punto de vista de la sobrevida, los pacientes infectados por el HCV tienen una sobrevida global del 97 % a los 18 años, similar a la de la población general. La tasa de mortalidad por hepatopatía a los 45 años es de sólo el 5.9 %. Sin embargo, el desarrollo de cirrosis implica una reducción de la sobrevida, siendo de 91 % a los 5 años y de 79 % a los 10 años con cirrosis compensada y de 50 % a los 5 años con cirrosis descompensada.
¿Qué indican estos datos? No cabe duda que la infección por HCV se asocia al desarrollo de cirrosis, enfermedad hepática terminal y carcinoma hepatocelular. De hecho es la primera causa de trasplante hepático en el mundo. Pero también es cierto que el 80 % de los pacientes tienen un curso benigno y a los 20 años se han recuperado, viven con una hepatitis estable y una espectativa de vida similar a la de la población general o mueren de una causa no relacionada con el HCV. El problema es que, hasta la fecha, no se puede predecir qué pacientes evolucionarán en uno u otro sentido.
Relación médico-paciente
Cuando se descubre una hepatitis C, la alarma de los médicos tratantes, las intervenciones diagnósticas y terapéuticas no siempre necesarias y la información mediática que antepone los aspectos ominosos de la enfermedad suelen convertir a una persona considerada sana hasta ese momento en un paciente que contagiará a cuantos lo rodean e inexorablemente tendrá que recibir un trasplante hepático o morirá de cáncer. De esta manera, una escasa repercusión clínica de la enfermedad va acompañada de un excesivo impacto sobre la esfera psicológica y la calidad de vida.
La información correcta es, por lo tanto, el primer gesto terapéutico ante un paciente con hepatitis C. Debe ser instruido sobre la baja contagiosidad del HCV, las escasas medidas preventivas que deberá tomar y la compatibilidad con una vida de convivencia, laboral, sexual y de planificación familiar normales. El conocimiento actual que se tiene de la hepatitis C permite asegurarle que muy probablemente vivirá tanto como si no fuera portador del HCV y, en el supuesto caso de que su enfermedad progrese y no responda al tratamiento actualmente disponible, la evolución será muy lenta, dando tiempo para aplicar futuros tratamientos.
El segundo gesto es hacer una correcta evaluación del caso, no sólo desde el punto de vista hepatológico sino en el contexto global del enfermo (¿Tiene una edad avanzada o enfermedades intercurrentes que obstaculizan el tratamiento y hacen que un presunto pronóstico desfavorable por el HCV pase a segundo plano?). Para ello deberán usarse los recursos diagnósticos con la mayor economía y la menor agresión posibles (¿Para qué biopsiarlo, por ejemplo, si su edad es avanzada o sus aminotransferasas son normales y no va a ser tratado?).
Finalmente, se evalúa la posibilidad terapéutica y se le plantea al enfermo con todos los potenciales beneficios y riesgos, incluyendo probabilidad de respuesta, efectos adversos, resultado a largo plazo, costos, eventual entrada a una prueba terapéutica controlada y análisis de la información. Hay que tener en cuenta que los pacientes también navegan por la red. La decisión final será, en todos los casos, una decisión común entre el médico y el paciente.
La información correcta es, por lo tanto, el primer gesto terapéutico ante un paciente con hepatitis C. Debe ser instruido sobre la baja contagiosidad del HCV, las escasas medidas preventivas que deberá tomar y la compatibilidad con una vida de convivencia, laboral, sexual y de planificación familiar normales. El conocimiento actual que se tiene de la hepatitis C permite asegurarle que muy probablemente vivirá tanto como si no fuera portador del HCV y, en el supuesto caso de que su enfermedad progrese y no responda al tratamiento actualmente disponible, la evolución será muy lenta, dando tiempo para aplicar futuros tratamientos.
El segundo gesto es hacer una correcta evaluación del caso, no sólo desde el punto de vista hepatológico sino en el contexto global del enfermo (¿Tiene una edad avanzada o enfermedades intercurrentes que obstaculizan el tratamiento y hacen que un presunto pronóstico desfavorable por el HCV pase a segundo plano?). Para ello deberán usarse los recursos diagnósticos con la mayor economía y la menor agresión posibles (¿Para qué biopsiarlo, por ejemplo, si su edad es avanzada o sus aminotransferasas son normales y no va a ser tratado?).
Finalmente, se evalúa la posibilidad terapéutica y se le plantea al enfermo con todos los potenciales beneficios y riesgos, incluyendo probabilidad de respuesta, efectos adversos, resultado a largo plazo, costos, eventual entrada a una prueba terapéutica controlada y análisis de la información. Hay que tener en cuenta que los pacientes también navegan por la red. La decisión final será, en todos los casos, una decisión común entre el médico y el paciente.
Estudio
¿Cómo se estudia un paciente con hepatitis C?
El diagnóstico, estadificación y seguimiento de la hepatitis C se realiza mediante la curva de las aminotransferasas, el anti-HCV, el HCV RNA, la biopsia hepática, la genotipificación, la carga viral, los parámetros de función hepática, los criterios de Child-Pugh, la endoscopía digestiva alta, la ecografía y la alfa fetoproteína. No todos los pacientes con hepatitis C deben ser sometidos a todos los estudios. Es necesario hacer un uso ordenado, racional y costo-efectivo de estos métodos, actitud que, más allá de algunos puntos controvertidos, no se toma sistemáticamente en nuestro medio.
En la mayoría de los pacientes la hepatitis C es diagnosticada en una etapa crónica y compensada de la enfermedad. Menos frecuente es el diagnóstico durante la evaluación de una hepatopatía crónica descompensada y excepcional el diagnóstico durante la hepatitis aguda, que en general es de curso solapado y pasa desapercibida. Cotidianamente, el paciente con hepatitis C llega a la consulta porque se le detectó una elevación de aminotransferasas o un anti-HCV positivo en una pesquisa.
Aminotransferasas, anti-HCV y HCV RNA.: Las aminotransferasas y el anti-HCV por enzimoinmunoensayo son los métodos de evaluación iniciales y en la mayoría de los casos basta con ellos para realizar el diagnóstico. La elevación de las aminotransferasas por encima de una vez y media los valores normales durante más de seis meses, en forma sostenida o en picos, indica cronicidad. La detección del HCV RNA por PCR es un método costoso y no siempre disponible en nuestro medio. Está dirigida a comprobar si una persona con anti-HCV positivo es portadora del virus, especialmente en función del tratamiento y de la evaluación de la respuesta. La figura 2 sugiere un algoritmo para el uso de estos métodos diagnósticos.
Biopsia hepática. Permite establecer el daño hepático, tanto en su grado (inflamación y necrosis) como en su estadío (fibrosis). Ante un paciente con hepatitis crónica C debe plantearse la realización de una biopsia hepática en función del tratamiento. No se recomienda biopsiar a aquellos pacientes que no van a ser tratados.
Genotipificación y carga viral. Tienen utilidad para determinar la duración pero no para decidir el tratamiento y tampoco se necesitan en aquellos pacientes que no van a ser tratados. Hay métodos exactos y estandarizados para determinar cuál es el genotipo de HCV infectante. La determinación de la carga viral, en cambio, carece de estandarización que permita hacer comparables los resultados. Los nuevos métodos comerciales y la expresión de los resultados en unidades internacionales representan un importante avance hacia dicha estandarización.
Otros estudios: Los parámetros de función hepática son imprescindibles para evaluar el estadío clínico de los pacientes y aquellos con cirrosis deben ser estadificados con los criterios de Child-Pugh. La endoscopía digestiva alta sirve para descartar la presencia de várices esofágicas en los casos con sospecha o confirmación histológica de cirrosis. Todos los pacientes cirróticos deben ser seguidos con ecografía y alfa fetoproteína cada seis meses para la detección precoz del carcinoma hepatocelular.
El diagnóstico, estadificación y seguimiento de la hepatitis C se realiza mediante la curva de las aminotransferasas, el anti-HCV, el HCV RNA, la biopsia hepática, la genotipificación, la carga viral, los parámetros de función hepática, los criterios de Child-Pugh, la endoscopía digestiva alta, la ecografía y la alfa fetoproteína. No todos los pacientes con hepatitis C deben ser sometidos a todos los estudios. Es necesario hacer un uso ordenado, racional y costo-efectivo de estos métodos, actitud que, más allá de algunos puntos controvertidos, no se toma sistemáticamente en nuestro medio.
En la mayoría de los pacientes la hepatitis C es diagnosticada en una etapa crónica y compensada de la enfermedad. Menos frecuente es el diagnóstico durante la evaluación de una hepatopatía crónica descompensada y excepcional el diagnóstico durante la hepatitis aguda, que en general es de curso solapado y pasa desapercibida. Cotidianamente, el paciente con hepatitis C llega a la consulta porque se le detectó una elevación de aminotransferasas o un anti-HCV positivo en una pesquisa.
Aminotransferasas, anti-HCV y HCV RNA.: Las aminotransferasas y el anti-HCV por enzimoinmunoensayo son los métodos de evaluación iniciales y en la mayoría de los casos basta con ellos para realizar el diagnóstico. La elevación de las aminotransferasas por encima de una vez y media los valores normales durante más de seis meses, en forma sostenida o en picos, indica cronicidad. La detección del HCV RNA por PCR es un método costoso y no siempre disponible en nuestro medio. Está dirigida a comprobar si una persona con anti-HCV positivo es portadora del virus, especialmente en función del tratamiento y de la evaluación de la respuesta. La figura 2 sugiere un algoritmo para el uso de estos métodos diagnósticos.
Biopsia hepática. Permite establecer el daño hepático, tanto en su grado (inflamación y necrosis) como en su estadío (fibrosis). Ante un paciente con hepatitis crónica C debe plantearse la realización de una biopsia hepática en función del tratamiento. No se recomienda biopsiar a aquellos pacientes que no van a ser tratados.
Genotipificación y carga viral. Tienen utilidad para determinar la duración pero no para decidir el tratamiento y tampoco se necesitan en aquellos pacientes que no van a ser tratados. Hay métodos exactos y estandarizados para determinar cuál es el genotipo de HCV infectante. La determinación de la carga viral, en cambio, carece de estandarización que permita hacer comparables los resultados. Los nuevos métodos comerciales y la expresión de los resultados en unidades internacionales representan un importante avance hacia dicha estandarización.
Otros estudios: Los parámetros de función hepática son imprescindibles para evaluar el estadío clínico de los pacientes y aquellos con cirrosis deben ser estadificados con los criterios de Child-Pugh. La endoscopía digestiva alta sirve para descartar la presencia de várices esofágicas en los casos con sospecha o confirmación histológica de cirrosis. Todos los pacientes cirróticos deben ser seguidos con ecografía y alfa fetoproteína cada seis meses para la detección precoz del carcinoma hepatocelular.
Figura 2
Tratamiento
¿Cómo se trata una hepatitis C?¿A quién tratar y a quién no tratar?
Como se dijo arriba, la identificación del paciente pasible de recibir tratamiento implica evaluar cuidadosamente las indicaciones, contraindicaciones y potenciales beneficios y riesgos. Hay consenso en tratar a los pacientes que tengan entre 18 años y una edad máxima dependiente más del estado general que de la cronología, HCV RNA positivo, elevación crónica de aminotransferasas, biopsia con necroinflamación moderada o severa, con o sin fibrosis, y hepatopatía compensada.
Aunque es un tema de controversia y algunos autores prefieren esperar y ver la evolución en el tiempo, pueden tratarse pacientes con daño histológico leve, especialmente si son jóvenes y tienen una expectativa de vida lo suficientemente larga como para que la enfermedad progrese. Aunque no son concluyentes para el tratamiento que se usa actualmente, hay bastantes evidencias para tratar a los pacientes con hepatitis aguda, con manifestaciones extrahepáticas claramente asociadas al HCV o con una coinfección por HIV en situación estable. En la población pediátrica hay suficiente experiencia con interferón pero no con la combinación utilizada actualmente.
No se tratan pacientes alcoholistas activos, drogadependientes, añosos con comorbilidad severa o cirróticos descompensados. Los casos con aminotransferasas normales no deben tratarse fuera de estudios controlados porque hay estudios mostrando que la progresión espontánea es escasa y la respuesta al tratamiento pobre o contraproducente.
Hay numerosas situaciones clínicas que, cuando son severas, se convierten en contraindicaciones: citopenias, cardiopatías, trastornos psiquiátricos, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, convulsiones y diabetes. Debido a la probada teratogenicidad de la ribavirina, hay que descartar el embarazo en las mujeres en edad fértil y tanto las mujeres como los hombres deben ejercer una estricta anticoncepción hasta seis meses después de terminado el tratamiento.
¿Cómo se indica el tratamiento?
El esquema estándar para el paciente estándar, consensuado y aprobado por los organismos oficiales, incluído el de la Argentina, es la combinación de interferón alfa (3 millones de unidades tres veces por semana por vía subcutánea) y ribavirina (1000 o 1200 mg diarios por vía oral). Todo otro esquema, incluyendo dosis más altas o diarias de interferón, debe estar sujeto a la investigación en estudios controlados. La ribavirina está contraindicada en los pacientes hemodializados y sólo pueden ser tratados con interferón.
Recientemente se han desarrollado moléculas de interferón unidas a polietilenglicol (interferón pegilado) que aseguran liberación lenta, niveles séricos constantes y administración semanal, con los consecuentes beneficios en la eficacia y la tolerancia.
Próximamente, el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina estará aprobado para su uso en la práctica diaria y será el nuevo estándar terapéutico.
Los efectos adversos son numerosos y frecuentes, pueden ser graves y deben ser pesquisados cuidadosamente, en particular el sindrome pseudogripal, la astenia, la anemia por ribavirina, la neutropenia y trombocitopenia por interferón, las infecciones, las alteraciones psiquiátricas y la disfunción tiroidea.
De su gravedad depende que se reduzcan las dosis o se suspenda el tratamiento. La tasa de suspensión por efectos adversos o abandono llega al 20 %.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?
En este punto hay algunas cuestiones no resueltas. Todo tratamiento dura por lo menos seis meses. A los seis meses se hace una evaluación: Si no se logró una respuesta virológica, se suspende porque no hay posibilidades de una respuesta más tardía. En caso de que haya respuesta, hay que decidir su continuación hasta completar un año y existen dos conductas, sin que esté establecido cuál es la mejor: El Consenso Europeo sugiere tratar seis meses a todos los pacientes con genotipo no 1 y a aquellos con genotipo 1 y carga viral baja, dejando el tratamiento de un año para quienes tienen genotipo 1 y carga viral alta. Un importante trabajo de Poynard y cols. considera los cinco factores favorables de respuesta (edad menor de 40 años, sexo femenino, ausencia de fibrosis o sólo fibrosis portal, carga viral menor de 3.5 millones de copias por ml y genotipo 2 o 3), reservando el tratamiento de seis meses para los pacientes con cuatro o cinco de estos factores y extendiéndolo al año en aquellos con tres o menos.
Esta última postura parece ser la más adecuada a la complejidad de los factores que intervienen en la respuesta pero tiene el inconveniente de que casi la mitad de los pacientes deberán tratarse durante un año (Figura 3).
Figura 3
Como se dijo arriba, la identificación del paciente pasible de recibir tratamiento implica evaluar cuidadosamente las indicaciones, contraindicaciones y potenciales beneficios y riesgos. Hay consenso en tratar a los pacientes que tengan entre 18 años y una edad máxima dependiente más del estado general que de la cronología, HCV RNA positivo, elevación crónica de aminotransferasas, biopsia con necroinflamación moderada o severa, con o sin fibrosis, y hepatopatía compensada.
Aunque es un tema de controversia y algunos autores prefieren esperar y ver la evolución en el tiempo, pueden tratarse pacientes con daño histológico leve, especialmente si son jóvenes y tienen una expectativa de vida lo suficientemente larga como para que la enfermedad progrese. Aunque no son concluyentes para el tratamiento que se usa actualmente, hay bastantes evidencias para tratar a los pacientes con hepatitis aguda, con manifestaciones extrahepáticas claramente asociadas al HCV o con una coinfección por HIV en situación estable. En la población pediátrica hay suficiente experiencia con interferón pero no con la combinación utilizada actualmente.
No se tratan pacientes alcoholistas activos, drogadependientes, añosos con comorbilidad severa o cirróticos descompensados. Los casos con aminotransferasas normales no deben tratarse fuera de estudios controlados porque hay estudios mostrando que la progresión espontánea es escasa y la respuesta al tratamiento pobre o contraproducente.
Hay numerosas situaciones clínicas que, cuando son severas, se convierten en contraindicaciones: citopenias, cardiopatías, trastornos psiquiátricos, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, convulsiones y diabetes. Debido a la probada teratogenicidad de la ribavirina, hay que descartar el embarazo en las mujeres en edad fértil y tanto las mujeres como los hombres deben ejercer una estricta anticoncepción hasta seis meses después de terminado el tratamiento.
¿Cómo se indica el tratamiento?
El esquema estándar para el paciente estándar, consensuado y aprobado por los organismos oficiales, incluído el de la Argentina, es la combinación de interferón alfa (3 millones de unidades tres veces por semana por vía subcutánea) y ribavirina (1000 o 1200 mg diarios por vía oral). Todo otro esquema, incluyendo dosis más altas o diarias de interferón, debe estar sujeto a la investigación en estudios controlados. La ribavirina está contraindicada en los pacientes hemodializados y sólo pueden ser tratados con interferón.
Recientemente se han desarrollado moléculas de interferón unidas a polietilenglicol (interferón pegilado) que aseguran liberación lenta, niveles séricos constantes y administración semanal, con los consecuentes beneficios en la eficacia y la tolerancia.
Próximamente, el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina estará aprobado para su uso en la práctica diaria y será el nuevo estándar terapéutico.
Los efectos adversos son numerosos y frecuentes, pueden ser graves y deben ser pesquisados cuidadosamente, en particular el sindrome pseudogripal, la astenia, la anemia por ribavirina, la neutropenia y trombocitopenia por interferón, las infecciones, las alteraciones psiquiátricas y la disfunción tiroidea.
De su gravedad depende que se reduzcan las dosis o se suspenda el tratamiento. La tasa de suspensión por efectos adversos o abandono llega al 20 %.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?
En este punto hay algunas cuestiones no resueltas. Todo tratamiento dura por lo menos seis meses. A los seis meses se hace una evaluación: Si no se logró una respuesta virológica, se suspende porque no hay posibilidades de una respuesta más tardía. En caso de que haya respuesta, hay que decidir su continuación hasta completar un año y existen dos conductas, sin que esté establecido cuál es la mejor: El Consenso Europeo sugiere tratar seis meses a todos los pacientes con genotipo no 1 y a aquellos con genotipo 1 y carga viral baja, dejando el tratamiento de un año para quienes tienen genotipo 1 y carga viral alta. Un importante trabajo de Poynard y cols. considera los cinco factores favorables de respuesta (edad menor de 40 años, sexo femenino, ausencia de fibrosis o sólo fibrosis portal, carga viral menor de 3.5 millones de copias por ml y genotipo 2 o 3), reservando el tratamiento de seis meses para los pacientes con cuatro o cinco de estos factores y extendiéndolo al año en aquellos con tres o menos.
Esta última postura parece ser la más adecuada a la complejidad de los factores que intervienen en la respuesta pero tiene el inconveniente de que casi la mitad de los pacientes deberán tratarse durante un año (Figura 3).
Figura 3
Evaluación de la respuesta.
Hay consenso en que la evaluación de la respuesta se basa en la negativización del HCV RNA (respuesta virológica), siendo esta válida cuando se mantiene seis meses después de concluído el tratamiento (respuesta virológica sostenida). Los pacientes con respuesta virológica sostenida tienen una posibilidad de recaer a largo plazo inferior al 5 % y, dado que en esta situación la enfermedad se estabiliza en su evolución, puede hablarse de una situación cercana a la curación. La respuesta bioquímica (normalización de las aminotransferasas) generalmente se asocia a la virológica y tiene un valor relativo en los escasos casos en los que se da aislada. Fuera de protocolos establecidos, no se recomienda la evaluación histológica luego del tratamiento.
Con la combinación de interferón y ribavirina tienen una respuesta virológica sostenida el 35 % a 40 % de los pacientes que inician un tratamiento, tanto los que nunca fueron tratados como los que recayeron a una monoterapia previa con interferón. De acuerdo con un reciente estudio controlado en pacientes vírgenes de tratamiento, esta respuesta puede ascender al 54 % usando la combinación de ribavirina e interferón pegilado.
La posibilidad de respuesta virológica sostenida con esta combinación es de alrededor del 16 % en los pacientes que no tuvieron ninguna respuesta a una monoterapia previa con interferón y de alrededor del 17 % en los que tienen una biopsia con cirrosis. Si bien son cifras bajas, se considera como la única opción terapéutica razonable para estos casos hasta tanto se comprueben los mejores resultados obtenidos en algunos estudios controlados con otros esquemas o con interferón pegilado.
Tratamientos venideros.
Los próximos meses estarán signados por el advenimiento del interferón pegilado y su combinación con ribavirina. Otras drogas, como amantadina, timosina o interleuquina 10, aún no han demostrado claramente su eficacia y se desaconseja su uso fuera de la investigación. A nivel básico se están desarrollando drogas dirigidas a bloquear algún mecanismo de la replicación del HCV, como los inhibidores de proteasa y helicasa, pero no se avizora aún su uso clínico.
Efectos del tratamiento a largo plazo.
La experiencia a largo plazo se basa en la monoterapia con interferón y no es completamente extrapolable a las nuevas opciones terapéuticas. Se sabe que la respuesta al tratamiento trae aparejada la probable erradicación definitiva del virus, una mejor calidad de vida, una mejor función hepática y una mejoría histológica cuyo alcance a la fibrosis es discutido. El tratamiento parece mejorar el curso clínico en algunos pacientes cirróticos y resulta costo-efectivo para las formas leves. Sin embargo, no hay un efecto probado sobre la sobrevida y sobre el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular.
Con la combinación de interferón y ribavirina tienen una respuesta virológica sostenida el 35 % a 40 % de los pacientes que inician un tratamiento, tanto los que nunca fueron tratados como los que recayeron a una monoterapia previa con interferón. De acuerdo con un reciente estudio controlado en pacientes vírgenes de tratamiento, esta respuesta puede ascender al 54 % usando la combinación de ribavirina e interferón pegilado.
La posibilidad de respuesta virológica sostenida con esta combinación es de alrededor del 16 % en los pacientes que no tuvieron ninguna respuesta a una monoterapia previa con interferón y de alrededor del 17 % en los que tienen una biopsia con cirrosis. Si bien son cifras bajas, se considera como la única opción terapéutica razonable para estos casos hasta tanto se comprueben los mejores resultados obtenidos en algunos estudios controlados con otros esquemas o con interferón pegilado.
Tratamientos venideros.
Los próximos meses estarán signados por el advenimiento del interferón pegilado y su combinación con ribavirina. Otras drogas, como amantadina, timosina o interleuquina 10, aún no han demostrado claramente su eficacia y se desaconseja su uso fuera de la investigación. A nivel básico se están desarrollando drogas dirigidas a bloquear algún mecanismo de la replicación del HCV, como los inhibidores de proteasa y helicasa, pero no se avizora aún su uso clínico.
Efectos del tratamiento a largo plazo.
La experiencia a largo plazo se basa en la monoterapia con interferón y no es completamente extrapolable a las nuevas opciones terapéuticas. Se sabe que la respuesta al tratamiento trae aparejada la probable erradicación definitiva del virus, una mejor calidad de vida, una mejor función hepática y una mejoría histológica cuyo alcance a la fibrosis es discutido. El tratamiento parece mejorar el curso clínico en algunos pacientes cirróticos y resulta costo-efectivo para las formas leves. Sin embargo, no hay un efecto probado sobre la sobrevida y sobre el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular.
Conclusiones
Afortunadamente, el consenso es mayor que la controversia y permite iniciar con optimismo este siglo en el que la hepatitis C será un problema creciente para la salud mundial. La prevención transfusional ha sido muy eficaz y otro tanto se espera de las medidas universales de bioseguridad y de las precauciones en los grupos de riesgo.
El alto costo y la inconstante disponibilidad de los procedimientos necesarios para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hacen necesario su uso racional. Con los recursos disponibles en la actualidad puede hacerse una adecuada aproximación a las personas infectados por el HCV y, si bien no se conoce completamente la historia natural, lo conocido es tranquilizador para enfrentar cada caso individual, sin que esto, paradójicamente, le reste importancia a las serias consecuencias que puede tener la hepatitis crónica. La información, evaluación y decisión del tratamiento correctas y personalizadas son esenciales para el manejo de estos pacientes.
Cabe preguntarse para qué se hace lo que se hace en materia terapéutica y confrontar la pregunta con las dudas sobre la evolución a largo plazo. ¿Modifica realmente el tratamiento la historia natural de la hepatitis C? Después de una década de desalentadora experiencia con el interferón como monoterapia, los tratamientos combinados estándar con interferón y ribavirina y venidero con interferón pegilado y ribavirina están asegurando mejores posibilidades de respuesta y, consecuentemente, mayores probabilidades de cambiar el curso espontáneo de la enfermedad.
Los desafíos futuros son predecir qué pacientes evolucionarán desfavorablemente; establecer cuáles son los factores predictivos de respuesta y los mejores esquemas para optimizar el tratamiento; desarrollar nuevas drogas más específicas, eficaces, seguras y baratas; y, finalmente, descubrir una vacuna que permita erradicar la infección por el HCV.
* Hepatólogo. Área de Investigación Clínica, Bio Sidus, Buenos Aires.
El alto costo y la inconstante disponibilidad de los procedimientos necesarios para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hacen necesario su uso racional. Con los recursos disponibles en la actualidad puede hacerse una adecuada aproximación a las personas infectados por el HCV y, si bien no se conoce completamente la historia natural, lo conocido es tranquilizador para enfrentar cada caso individual, sin que esto, paradójicamente, le reste importancia a las serias consecuencias que puede tener la hepatitis crónica. La información, evaluación y decisión del tratamiento correctas y personalizadas son esenciales para el manejo de estos pacientes.
Cabe preguntarse para qué se hace lo que se hace en materia terapéutica y confrontar la pregunta con las dudas sobre la evolución a largo plazo. ¿Modifica realmente el tratamiento la historia natural de la hepatitis C? Después de una década de desalentadora experiencia con el interferón como monoterapia, los tratamientos combinados estándar con interferón y ribavirina y venidero con interferón pegilado y ribavirina están asegurando mejores posibilidades de respuesta y, consecuentemente, mayores probabilidades de cambiar el curso espontáneo de la enfermedad.
Los desafíos futuros son predecir qué pacientes evolucionarán desfavorablemente; establecer cuáles son los factores predictivos de respuesta y los mejores esquemas para optimizar el tratamiento; desarrollar nuevas drogas más específicas, eficaces, seguras y baratas; y, finalmente, descubrir una vacuna que permita erradicar la infección por el HCV.
* Hepatólogo. Área de Investigación Clínica, Bio Sidus, Buenos Aires.
