Hepatitis aguda de causa desconocida en niños

 Autor/a: Chayarani Kelgeri, Michael Couper, Girish L. Gupte, Alexandra Brant, Mitul Patel, Lauren Johansen y otros. N Engl J Med 2022; 387:611-619

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una notificación de brote de enfermedad el 15 de abril de 2022, después de 10 casos de hepatitis aguda de causa desconocida en niños que fueron reportados en el centro de Escocia entre enero y marzo 2022.1 La OMS informó además de al menos 650 casos probables que fueron diagnosticados entre el 5 de abril y el 26 de mayo de 2022, en 33 países de las regiones del Mediterráneo Oriental, Europa, América, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental.2 

La mayoría de los pacientes (222 niños [34,2%]) eran del Reino Unido. Un informe técnico de la Agencia de Seguridad Sanitaria (UKHSA) publicado el 19 de mayo de 2022, proporcionó una actualización epidemiológica de 197 casos confirmados y posibles casos reportados entre el 1 de enero y 16 de mayo de 2022, en el Reino Unido.3

Los niños presentaron ictericia (en 68,8%), vómitos (en 57,6%), heces pálidas (en 42,7%) y síntomas gastrointestinales, incluida diarrea (en 43,1%), náuseas (25,7%) y dolor abdominal (36,1%). Todos los niños tuvieron pruebas negativas para causas comunes de infecciones, incluidas la hepatitis A y E, citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (EBV), y no se informó sobre exposición a toxinas o viajes comunes. Un total de 11 niños (5,6%) fueron sometidos a trasplante hepático.3

Los organismos de salud pública de todo el mundo están colaborando y las investigaciones están en curso para delinear la patogenia de esta enfermedad. De 197 niños en el Reino Unido con casos detectados en el informe técnico de UKHSA, 179 se sometieron a pruebas moleculares para adenovirus humanos. De estos niños, 116 (64,8%) fueron positivos, y a partir de esto está siendo estudiada una posible relación entre la hepatitis aguda y el adenovirus humano.3 

Los autores trabajan en uno de los tres centros especializados en trasplante hepático pediátrico en el Reino Unido, brindando asesoramiento médico continuo para el tratamiento de niños con enfermedad hepática en hospitales regionales a través del National On-Call Sistema de Referencia (NORSe). Niños con insuficiencia hepática aguda y aquellos que probablemente tengan progresión a insuficiencia hepática aguda se transfieren a este centro para una mayor atención hospitalaria.

En este informe, se describe la presentación clínica, el curso de la enfermedad y los resultados tempranos de la hepatitis aguda de causa desconocida en niños que fueron derivados al centro desde varias regiones del Reino Unido. La UKHSA fue informada de todos los casos, y esta cohorte se incluyó en el análisis agrupado en el informe técnico de la UKHSA y la publicación de actualización de casos.3

Métodos

> Pacientes

Todos los niños tenían 16 años o menos y fueron derivados a la unidad entre el 1 de enero y el 11 de abril de 2022, y fueron sometidos a detección. Los niños que se incluyeron en este informe son aquellos que tenían 10 años de edad o menos y tenían hepatitis aguda que coincidía con la definición de caso de la UKHSA (es decir, hepatitis aguda que no se debe a los virus de la hepatitis A ni E o a un trastorno metabólico, heredado o genético, congénito o de causa mecánica, con un nivel sérico de aminotransferasa >500 UI/l en un niño ≤10 años de edad que se presenta después del 1 de enero de 2022).

> Pruebas y Definiciones

Los datos demográficos, bioquímicos y radiológicos se recopilaron de los registros NORSe y las notas de los pacientes hospitalizados. Se registraron los resultados del hemograma completo, las pruebas bioquímicas hepáticas y el coagulograma.

También se registraron los resultados de las pruebas para diagnosticar la causa de la hepatitis aguda, incluidas las pruebas serológicas virales para la hepatitis A y E y pruebas moleculares para CMV, EBV, infecciones severas por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), parvovirus y adenovirus en muestras de sangre, heces y respiratorias (cuando estuvieran disponibles). Se registró el intervalo desde el inicio de la ictericia hasta los niveles máximos de bilirrubina sérica y alanina aminotransferasa (ALT).

Algunos pacientes fueron sometidos a pruebas adicionales en debido a niveles elevados de aminotransferasa hepática, estas pruebas incluyeron niveles séricos de ferritina y alfa1-antitripsina, detección de celiaquía y niveles séricos de inmunoglobulina, autoanticuerpos, ceruloplasmina y paracetamol sérico. Estos resultados se registraron cuando estuvieron disponibles.

A todos los niños se les realizó ecografía abdominal y los hallazgos histológicos del hígado se incluyeron si se disponía de una muestra de biopsia o si el hígado se explantó para trasplante. Los hallazgos histológicos se analizaron después de la aplicación de hematoxilina, Tinción de Verhoeff-van Gieson, tinción de reticulina, orceína, de ácido periódico-Schiff, tinción periódica, Tinción de ácido-Schiff con digestión con diastasa Perls, Tinción de azul de Prusia e inmunotinciones virales.

La insuficiencia hepática aguda se definió como coagulopatía (no corregida con vitamina K) con un tiempo de protrombina de más de 15 segundos y un RIN (razón internacional normalizada) de más de 1,5 en pacientes con encefalopatía, o como un tiempo de protrombina de más de 20 segundos y un RIN de más de 2 en pacientes con o sin encefalopatía.4

> Tratamiento

Los pacientes fueron tratados de acuerdo con el protocolo propio de insuficiencia hepática aguda, que incluía antibióticos intravenosos de amplio espectro, agentes antifúngicos, un inhibidor de la bomba de protones, vitamina K y restricción de líquidos a un nivel de mantenimiento del 70 % con dextrosa para mantener la normoglucemia.

Los niños que no tenían insuficiencia hepática recibieron atención de apoyo con vitaminas liposolubles orales (vitaminas K, A, D y E) y ácido ursodesoxicólico y fueron monitoreados de cerca con análisis de sangre para detectar deterioro clínico.

Los niños con insuficiencia hepática aguda se incluyeron en la categoría 6 de super urgencia para el trasplante de hígado según el Servicio Nacional de Salud, Sangre y Trasplante del Reino Unido 195/7.5

 Esta categoría prioriza la insuficiencia hepática aguda sobre otras indicaciones para el trasplante hepático. El cidofovir se administró después del trasplante sólo si la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre entera para adenovirus humano indicaba una carga viral mayor de 500 copias por mililitro. 

> Análisis estadístico 

Los resultados clínicos se registraron en tres categorías: mejoría de la condición (es decir, resolución de la disfunción hepática, según lo indicado por una disminución constante en los niveles de bilirrubina y aminotransferasa con coagulación normal), trasplante de hígado y muerte.

El número de días desde la presentación inicial hasta la lista para el trasplante de hígado, el tiempo desde la ictericia hasta la encefalopatía, el intervalo desde la lista para el trasplante hasta el trasplante, y la carga viral de adenovirus humano en la PCR después del trasplante se informó como medianas con un rango.

Se registró el uso de tratamiento antiviral con cidofovir en los pacientes que sufrieron trasplante.

Resultados

> Pacientes incluidos en la serie de casos 

De los 50 niños con hepatitis aguda derivados al centro entre el 1 de enero y el 11 de abril de 2022, un total de 44 tenían hepatitis que cumplía la definición de un caso confirmado. De los 6 niños que fueron excluidos, 3 eran positivos para hepatitis A, 1 era positivo para EBV, 1 tenía sepsis estreptocócica y 1 tenía un nivel de ALT por debajo de 500 UI por litro.

Un total de 13 de los 44 niños fueron trasladados al centro, y el resto fueron atendidos localmente. El número de niños que fueron admitidos en el centro y los que finalmente fueron trasplantados entre enero y abril de 2022 fueron sustancialmente más altos que los números de los años anteriores entre 2012 y 2021. De enero a abril de 2022, un total de 13 niños ingresaron en el centro con hepatitis aguda de causa desconocida, en comparación con 1 a 5 niños durante los mismos meses en los años anteriores.

> Presentación Clínica y Pruebas de Diagnóstico 

Sólo 3 de los 44 niños tenían condiciones de salud crónicas. De estos 3 niños, 1 tenía alergia a la leche de vaca, 1 tenía estreñimiento y 1 tenía autismo.

Los pacientes estaban ampliamente distribuidos geográficamente en todo el Reino Unido, y entre los niños para los que había registros disponibles (80%), todos eran blancos. Los niños acudieron a la atención médica predominantemente por ictericia (en el 93%).

Otras características comunes de presentación incluyen vómitos (en 54 %), diarrea (en 32 %), dolor abdominal (en 27 %) y letargo (en 23 %), y estas características estuvieron presentes en una mediana de 3 días (rango, 0 a 42) antes la aparición de la ictericia. Los hallazgos del examen clínico en la presentación se documentaron en 34 niños. Estos hallazgos incluyen ictericia en 24 niños, hepatomegalia en 18, un examen abdominal normal en 10 y un examen clínico completamente normal en 2.

Entre los 38 niños que no se sometieron a un trasplante hepático, la mediana del intervalo desde la identificación de la ictericia hasta el nivel máximo de bilirrubina fue de 5 días (rango, 1 a 11) y el nivel máximo de ALT, 3 días (rango, 1 a 8). Después de una mediana de 2,5 días (rango, 1 a 9), se desarrolló un tiempo de protrombina de más de 15 segundos en 16 niños.

Los intervalos desde el inicio de la ictericia hasta el nivel máximo de bilirrubina, nivel de ALT y tiempo de protrombina no se analizaron en el grupo de trasplante porque la historia natural de la enfermedad se ve alterada por el trasplante. Todos los pacientes con un tiempo de protrombina de 20 segundos o menos espontáneamente, mientras que 6 pacientes que tenían enfermedad que progresó, con un tiempo de protrombina de más de 20 segundos a pesar de la administración de vitamina K, finalmente se sometieron a trasplante.

El intervalo desde el inicio de la ictericia hasta un tiempo de protrombina de más de 20 segundos se registró en una mediana de 7 días (rango, 5 a 9) en el grupo de trasplante. Los análisis de sangre completos estuvieron disponibles en 32 pacientes y fueron normales en 31. Un paciente tenía un nivel bajo de hemoglobina y un recuento bajo de neutrófilos en la presentación, cada uno recibió una transfusión de sangre y 3 días después, los valores se recuperaron a niveles normales. La función renal permaneció normal en todos los pacientes.

El nivel de ferritina estuvo disponible en 12 niños y varió de 31 a 5082 μg por litro (rango normal, 5,3 a 99,9). El nivel de inmunoglobulina sérica estuvo disponible en 34 niños, de los cuales 32 tenían niveles en el rango normal para niños (5,46 a 16,05 g por litro) y 2 tenían niveles más altos de lo normal, a 18 g por litro y 20 g por litro, respectivamente. Estos 2 niños no se sometieron a un trasplante de hígado.

Se les volvió a hacer la prueba en el seguimiento y tenían niveles de inmunoglobulina normales. El perfil autoinmune estuvo disponible en 35 niños; 28 tuvieron resultados normales, 7 tuvieron pruebas positivas para anticuerpos antinucleares (título 1:80 en 1 paciente y el resto débilmente positivos), y 6 tuvieron pruebas positivas para anticuerpos anti músculo liso (1:40 en 1 paciente y el resto débilmente positivo). Ocho niños menores se estudiaron para celiaquía, y se midió el nivel de ceruloplasmina sérica en 12 niños, el nivel de paracetamol en 7 y el nivel de alfa1-antitripsina en 5; todos estos hallazgos estaban en el rango normal.

No se obtuvieron datos sobre infecciones previas por SARS-CoV-2 en esta cohorte, excepto por 1 niño que tuvo una prueba positiva de 6 a 8 semanas antes de presentar hepatitis. Ninguno de los niños, hasta donde se sabe, había recibido una vacuna contra el SARS-CoV-2. De 39 niños que realizaron prueba molecular para SARS-CoV-2 durante la evaluación, 11 (28%) fueron positivos. De los 13 niños que se sometieron a la prueba de anticuerpos contra el SARS-CoV-2, 5 (38%) dieron positivo.

De los 30 pacientes testeados para adenovirus (90%) fueron positivos. Las muestras se obtuvieron de uno o más sitios: sangre, heces y secreciones respiratorias. La detección de adenovirus fue más común en sangre (93%) que en muestras respiratorias (67%) o heces (67%).

Dos pacientes que dieron positivo a adenovirus humano en heces y secreciones respiratorias (1 paciente cada uno) dieron resultados negativos en los análisis de sangre, pero no se puede descartar un resultado falso negativo porque no se conocía el tipo de muestra analizada (sangre o suero).

La mediana de la carga viral del adenovirus humano en PCR fue de 2733 copias por mililitro (rango detectable pero por debajo del nivel de cuantificación a 39 445) en los niños que no se sometieron a trasplante (22 pacientes) en comparación con una mediana de 20 772 copias por mililitro (rango, 3798 a 29.594) en los que sí se sometieron a trasplante (5 pacientes).

Las pruebas para otros virus se realizaron con poca frecuencia. Todos los niños tuvieron resultados negativos de la prueba para CMV. En la prueba de VEB el antígeno de la cápside fue positivo en 2 niños y la prueba del antígeno nuclear fue positiva en 1 niño. 

A los 44 niños se les realizó una ecografía abdominal. 

> Trasplante de hígado 

En esta cohorte, 38 pacientes (86%) presentaron mejoría espontánea, mientras que 6 pacientes (14%) presentaron disfunción hepática que continuó empeorando; estos 6 pacientes tuvieron progresión a insuficiencia hepática aguda y después al trasplante de hígado.

Entre los 6 pacientes en el grupo de trasplante, 5 tenían encefalopatía rápidamente progresiva, con un intervalo desde el inicio de la ictericia hasta la encefalopatía de 6 a 7 días.

El intervalo medio del listado para trasplante a trasplante fue de 2 días (rango, 0 a 5). Todos los pacientes que se sometieron a trasplante recibieron un hígado cadavérico reducido del segmento lateral izquierdo, y se ampliaron los criterios de selección de donantes porque se justificaba el trasplante urgente.

Cuatro de los cinco niños con viremia de adenovirus humano después del trasplante recibieron cidofovir hasta que la carga viral de adenovirus en la PCR fue inferior a 500 copias por mililitro. La carga viral disminuyó a menos de 500 copias en una mediana de 8 días (rango, 2 a 16) después del trasplante.

Ninguno de los pacientes de esta cohorte recibió glucocorticoides ni ningún otro agente inmunomodulador, y no se realizaron cambios al régimen inmunosupresor habitual (antagonista del receptor de interleucina-2 en la inducción, tratamiento a largo plazo con tacrolimus y azatioprina). Un niño cuyo trasplante fue a principio de año no recibió cidofovir y presentó viremia de adenovirus hasta 26 días después del trasplante, según análisis retrospectivos de muestras de sangre almacenada. Todos los niños de la serie, incluidos los seis que recibieron trasplantes de hígado, fueron enviados a casa.

Los resultados histológicos del hígado estaban disponibles en nueve niños (de seis hígados explantados y tres muestras de biopsia de hígado). Los hígados explantados eran pequeños, lisos y grises con tinción de bilis en la superficie de corte. La microscopía mostró una arquitectura distorsionada con espacios porta que contenían conductos biliares de tamaño apropiado con inflamación de leve a difusa que consistía en linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Los linfocitos eran predominantemente células T CD8 con pocas células T CD4 y células B CD20.

El parénquima viable mostró un desorden severo con hepatocitos balonizados, colestasis canalicular y cuerpos apoptóticos dispersos. Los hallazgos histológicos fueron similares en todas las muestras de biopsia; sin embargo, la necrosis panacinar fue focal en los niños que recuperaron la necrosis, mientras que el parénquima submasivo se reemplazó con láminas de macrófagos en explantes.

Ninguno tenía inclusiones virales y las pruebas inmunohistoquímicas para adenovirus humano fueron negativas. Una muestra de biopsia se verificó con un ensayo de hibridación in situ de ARN pequeños codificados por EBV y mostró muy ocasionalmente linfocitos positivos en sinusoides (1 por campo de alta potencia). No había tejido fibroso ni evidencia de enfermedad hepática crónica subyacente. Se observaron glóbulos de hierro, proteína asociada al cobre y ácido peryódico (tinción de Schiff con digestión con diastasa).

Los resultados de los ensayos de PCR de adenovirus dirigidos al exógeno fueron informados en tres de los seis homogeneizados de explantes y fueron positivos. La secuenciación de nucleótidos del producto de la PCR indicó que la secuencia tenía una gran similitud con el serotipo 41F del adenovirus humano.

El hígado es un órgano vascular, y se justifica un análisis adicional para aclarar si esta positividad refleja resultados en sangre en lugar de en el tejido hepático. La UKHSA realizó análisis metagenómicos de sangre y tejido hepático, y se detectaron virus adenoasociados 2 y herpes virus, entre otros virus. La importancia de estos hallazgos merece una evaluación y discusión adicional.3

Los autores presentaron una serie de casos de 44 niños con hepatitis aguda de causa desconocida remitidos a una unidad terciaria de referencia de hepatología pediátrica en el Reino Unido en 2022. La mayoría de estos niños pequeños se encontraban sanos previo al diagnóstico. Aunque la hepatitis se resolvió en la mayoría de los pacientes, la alta incidencia de progresión a insuficiencia hepática que justifica el trasplante (en el 14% de los pacientes) subraya la severidad de la enfermedad.

Aunque se está investigando el agente o agentes causales de la hepatitis aguda en estos niños, los resultados de las pruebas bioquímicas durante la fase prodrómica sugieren hepatitis aguda y los hallazgos ultrasonográficos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar con líquido pericolecístico, ganglios linfáticos abdominales y hepatoesplenomegalia leve son consistentes con una causa de posible infección viral. Numerosas pruebas virales han identificado adenovirus como el patógeno más común, aunque se han identificado otros virus con poca frecuencia. El UKHSA33 informó que el subtipo de adenovirus humano es 41F.

Se sabe que este subtipo causa principalmente gastroenteritis y difiere en el tropismo tisular de los subtipos que causan infecciones respiratorias y oculares.6, 7

Las pruebas positivas parade adenovirus en evaluaciones clínicas de rutina se registran en un sistema de vigilancia de segunda generación en el Reino Unido, y los informes de pruebas positivas parade adenovirus humano registraron que cualquier sitio de muestreo (sangre, heces o secreciones respiratorias) en niños de 1 a 4 años de edad fue más común desde noviembre de 2021 hasta abril de 2022 que en el período anterior de 5 años.3, 83,8 Sin embargo, esta comparación requiere precaución porque los resultados de las pruebas y los informes son variables y están influenciados por la presentación clínica.

Las infecciones por adenovirus suelen ser autolimitadas en niños inmunocompetentes, pero pueden causar una infección diseminada grave en niños inmunocomprometidos.

Un estudio prospectivo de 13 meses realizado por la Unidad de Vigilancia del British Pediatric a partir del 1 de enero de 2014, mostró adenovirus como causa de hepatitis aguda infecciosa en niños hospitalizados en el 6% de los casos (5 de 81).9 La causa de los casos actuales de hepatitis aguda en niños no está clara porque los hallazgos histológicos del hígado fueron negativos para la inclusión viral, cuerpos e inmunotinciones virales.

La hipótesis de trabajo incluye una respuesta anómala del huésped, posiblemente debido a la falta de exposición como resultado del confinamiento por la pandemia del SARS-CoV-2, una epidemia de adenovirus humano normal que provoca que las complicaciones se manifiestan con mayor frecuencia o una mayor susceptibilidad al adenovirus humano debido a drogas, agentes ambientales o concomitantes coinfecciones con otros virus, incluido el SARS CoV-2.3 

Con la excepción de 1 paciente que tuvo una prueba de SARS-CoV-2 positiva de 6 a 8 semanas antes de la presentación de hepatitis aguda, no hubo antecedentes claros de infección por SARS-CoV-2 en los pacientes de esta serie antes de la presentación. Sin embargo, es difícil estar seguro porque no se tenía documentación de los síntomas o pruebas previas realizadas. Las pruebas moleculares para SARS-CoV-2 fueron positivas en 11 de los 39 niños (28 %) examinados en el momento del ingreso hospitalario con hepatitis aguda.

De los 13 niños a los que se les realizó la prueba serológica para SARS-CoV-2, 5 (38%) dieron positivo. Los datos agrupados en el informe técnico de UKHSA incluyen 125 niños de Inglaterra a los que se les realizó la prueba de SARS-CoV-2 (en PCR o prueba de flujo lateral). De los 16 niños con pruebas positivas, 13 dieron positivo al ingreso y 3 dieron positivo 8 semanas antes de la presentación en el hospital.4, 3

La UKHSA está realizando pruebas serológicas retrospectivas para SARS-CoV-2 para explorar su papel en la patogenia de la hepatitis aguda, pero la interpretación y la correlación de los datos pueden ser difíciles dada la alta prevalencia de SARS-CoV-2 en la población general.3

Un brote similar de hepatitis severa fue reportado desde octubre de 2021 hasta febrero 2022 en los Estados Unidos. Se identificaron nueve niños en Alabama que habían presentado tanto la hepatitis aguda como la viremia por adenovirus humano. El patrón observado fue similar al de esta cohorte, y la mediana de edad en la presentación fue de 2 años 11 meses.

Todos los niños estaban reportados como previamente sanos y presentados con una enfermedad gastrointestinal precedente antes la aparición de la ictericia. Tres niños de esta cohorte tenían insuficiencia hepática aguda. Un niño se recuperó con medidas de apoyo; los otros dos niños recibieron cidofovir, inmunoglobulina intravenosa, y glucocorticoides, pero su condición no mejoró y finalmente recibieron trasplante de hígado.4, 10

Esta cohorte no tenía niveles muy altos de ferritina u otras características diagnósticas que implicaran linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria como factor contribuyente. La presentación y niveles máximos de bilirrubina y ALT, tiempo de protrombina, y las cargas de adenovirus en PCR fueron mayores entre los niños que recibieron trasplante que entre los que no se sometieron al mismo, pero el pequeño tamaño de la cohorte impide comparaciones estadísticas significativas.

El uso de la terapia antiviral para la infección por adenovirus humano en niños inmunocompetentes no está respaldado por ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, el uso de cidofovir se considera la práctica estándar en inmunocomprometidos receptores órganos sólidos y médula ósea.4, 12

Aunque su papel en la enfermedad diseminada en niños inmunocompetentes es menos claro, existen informes de uso exitoso.4, 14 Los niños en esta cohorte tenía cargas de adenovirus decrecientes después del trasplante, con o sin cidofovir (en cuatro niños y un niño, respectivamente).

El tiempo para llegar una carga viral de menos de 500 copias por mililitro fue mayor en el niño que no recibió cidofovir (26 días) que en los niños que recibieron cidofovir (2 a 16 días). Faltan datos sobre la duración recomendada del tratamiento. Los reportes del caso han sugerido un tratamiento continuo hasta que la carga viral fue indetectable, con interrupción si aparecían efectos indeseables. 4,15

Un marco clínico de consenso está disponible en el Reino Unido para orientar a los profesionales que atienden a estos niños.4, 16 Es posible que el adenovirus humano pueda tener un mecanismo inmunopatogénico de lesión, y el uso de glucocorticoides junto con cidofovir se está evaluando. No se registraron muertes en esta serie.

Los niños que se recuperaron sin trasplante, continuaron seguimiento y análisis de sangre de en sus hospitales regionales. No todos los resultados de seguimiento estuvieron disponibles, pero se obtuvo información de 11 pacientes, de los cuales 7 tenían normalización de las pruebas bioquímicas hepáticas a las 4 a 8 semanas después de la primera presentación en el hospital.

Se ha aconsejado a los niños que tengan seguimiento de la anemia aplásica de acuerdo con la guía de marco clínico de consenso del Colegio de Pediatría y Salud Infantil.4, 16 La limitación de este estudio es la pequeña cohorte de pacientes evaluados retrospectivamente; y, además, la ausencia de algunos datos.

A medida que se obtienen más datos disponibles, una comprensión de la historia natural de la inmunopatogénesis de esta enfermedad será útil en la planificación de las intervenciones. Se están realizando más estudios con inversiones metagenómicas e inmunológicas del huésped y autoridades sanitarias del Reino Unido para comprender el hepatotropismo de esta enfermedad. 

Actualmente existe una mayor incidencia de hepatitis entre los niños pequeños, y el 14% de los niños de esta cohorte con esta afección se someten a un trasplante de hígado. Aunque continúan identificándose nuevos casos en todo el Reino Unido, hay una disminución general que corresponde a la tendencia decreciente en la prevalencia de la infección por adenovirus humano entre los niños que de 1 a 4 años de edad.8

Los médicos deben estar atentos a la identificación de niños que presenten una enfermedad prodrómica seguida de ictericia. Las pruebas de diagnóstico, incluidas las pruebas moleculares de sangre completa para virus, deben realizarse según lo recomendado por las agencias de salud pública.17

Comentario

Fue alarmante el aumento del reporte de casos de hepatitis aguda de causas desconocidas en los niños desde enero de 2022. Aunque se han notificado casos en múltiples países, la mayoría se reportaron en el Reino Unido.

El presente es un estudio retrospectivo con niños derivados a un único centro de trasplante hepático entre el 1 de enero y el 11 de abril de 2022. Un total de 44 niños de 10 años o menos, tenían hepatitis que cumplían con la definición de caso confirmado, y la mayoría estaban sanos previamente al diagnóstico.

Las características de presentación fueron ictericia, vómitos y diarrea. Entre los pacientes a los que se les realizó prueba molecular para adenovirus humano, 90% fueron positivos. Seis niños desarrollaron insuficiencia hepática fulminante (14%) y todos ellos fueron trasplantados con evolución favorable. 

Si bien no se ha podido establecer el papel del adenovirus humano en la génesis de este aumento considerable de casos de hepatitis, es sumamente llamativa la relación y se están profundizando investigaciones que permitan esclarecer la causa del aumento considerable de esta enfermedad.

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Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

Enfermedades hepáticas en el embarazo

 Autor/a: E. Lim, M. Mouyis y L. McKillop Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 5: e4415

Texto principal

Puntos clave • La ecografía abdominal y la resonancia magnética son seguras durante el embarazo y se pueden realizar si es necesario. • El hígado graso agudo del embarazo y el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) son emergencias obstétricas. • La enfermedad hepática en el embarazo puede estar relacionada con el embarazo, presentarse de novo en el embarazo o ser preexistente. • La enfermedad del hígado graso no alcohólico se asocia con un riesgo dos veces mayor de desarrollar trastornos hipertensivos en el embarazo, como la preeclampsia. • Se debe considerar el asesoramiento previo al embarazo en mujeres con patología hepática.

Introducción

El embarazo afecta directamente la fisiología del hígado y los trastornos hepáticos pueden afectar negativamente en el embarazo. Algunas de estas condiciones pueden ser fatales tanto para la madre como para el feto. Por lo tanto, es importante determinar la causa subyacente de la función hepática anormal, lo que permite un tratamiento rápido para reducir la morbilidad y la mortalidad.

Relacionado con el embarazo	No relacionado con el embarazo
Hiperémesis gravídica Preeclampsia y eclampsia Colestasis intrahepática del embarazo Síndrome HELLP Hígado graso agudo del embarazo	Hepatopatía preexistente Cirrosis e hipertensión portal Hepatitis B, C y E Hígado graso no alcohólico Enfermedad de Wilson Hepatopatía autoinmune Coincidente con el embarazo Hepatitis viral Enfermedad biliar (ej. colelitiasis y colangitis esclerosante primaria) Alteraciones vasculares (síndrome de Budd-Chiari) ) Hepatotoxicidad inducida por fármacos Trasplante hepático
HELLP = hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas

El embarazo en sí provoca cambios en la fisiología y los resultados de laboratorio. La fosfatasa alcalina (FAL) aumenta vía una isoenzima de origen placentario y no refleja enfermedad hepática. La albúmina disminuye y las transaminasas pueden permanecer normales o disminuir ligeramente. En el embarazo se pueden realizar tanto la ecografía abdominal como la resonancia magnética. Puede haber raras ocasiones en las que se requiera el uso de tomografía computarizada (TC) de abdomen, lo que implica la exposición del feto a radiaciones ionizantes. Los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente la justificación de esta imagen y discutirla con la mujer.

Hiperemesis gravídica

La hiperémesis gravídica (HG) consiste en náuseas y vómitos intensos y prolongados con una tríada de deshidratación, desequilibrio electrolítico y pérdida de peso de más del 5 % del peso corporal. Se desconoce la causa de la HG, pero se asocia con el aumento de la hormona gonadotrofina coriónica humana beta (βHCG) secundaria al propio embarazo y las mujeres con embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica (con mayores volúmenes de tejido placentario) tienen más probabilidades de verse afectadas.

Por lo general, ocurre en el primer trimestre y afecta del 0,3% al 3,6% de los embarazos. Los factores de riesgo incluyen aumento del índice de masa corporal, diabetes preexistente, asma, trastornos psiquiátricos, hipertiroidismo en un embarazo anterior o HG anterior. Los síntomas se resuelven en la semana 20 en el 90 % de las mujeres.

Las investigaciones iniciales incluyen orina con tiras reactivas (con cuantificación de cetonas), chorro medio miccional, urea y electrolitos, hemograma completo, glucemia (excluya la cetoacidosis diabética en caso de diabetes preexistente) y ecografía pélvica. En casos refractarios o en mujeres con antecedentes de ingreso previo, revisar función tiroidea, función hepática, calcio, fósforo y amilasa.

La función hepática está alterada hasta en el 40 % de las mujeres con HG, más comúnmente transaminasas elevadas, pero la bilirrubina y la amilasa también pueden estar ligeramente elevadas. La patogenia de la disfunción hepática en la HG no se comprende por completo.

Las anomalías bioquímicas se resuelven con la resolución de los vómitos. Se deben considerar diagnósticos alternativos (ej., hepatitis viral) si hay anomalías persistentes en el hígado. El tratamiento suele ser de soporte e incluye rehidratación con corrección de electrolitos, antieméticos, tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular para la hospitalización y suplementos de tiamina en algunos casos. Los corticosteroides también se pueden usar para la hiperemesis refractaria.

Colestasis intrahepática gestacional

La colestasis intrahepática gestacional (CIG) se caracteriza por prurito con ácidos biliares elevados en ausencia de erupción cutánea. El prurito generalmente afecta la cara palmar de las manos y la cara plantar de los pies, pero puede afectar cualquier parte del cuerpo. La CIG afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la segunda mitad de su embarazo.

Los resultados adversos asociados con la CIG  incluyen parto prematuro, sufrimiento y muerte fetal. Se debe llevar a cabo una historia completa (incluyendo la historia de drogas) y un examen. Los hallazgos de laboratorio incluyen ácidos biliares séricos elevados >10 μmol/L (la mayoría de las complicaciones ocurren con niveles >40 μmol/L), niveles elevados de transaminasas y gamma-glutamil transferasa (GGT). Es importante tener en cuenta que el límite superior de transaminasas, GGT y bilirrubina en el embarazo es un 20% más bajo que el rango sin embarazo.

La función hepática normal no excluye el diagnóstico. Las pruebas de función hepática deben repetirse cada 1 a 2 semanas si el prurito es persistente. Las pruebas adicionales pueden incluir una detección viral de hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus; cribado autoinmune hepático (anticuerpos antimúsculo liso y antimitocondrial); y una ecografía hepática. Se recomienda el ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg) para aliviar el prurito y mejorar la función hepática.

Un ensayo grande (PITCCHES) analizó el beneficio del ácido ursodesoxicólico en el embarazo y no demostró un beneficio general en la reducción de la muerte fetal, el parto prematuro o el ingreso a la unidad neonatal, pero es probable que haya algún beneficio para ciertos grupos de mujeres embarazadas y los médicos pueden probar el uso de ácido ursodesoxicólico. La CIG se resuelve después del parto. El manejo obstétrico puede incluir adelantar el parto en casos severos para minimizar el riesgo de muerte fetal tardía.

Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica caracterizada por hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación que puede afectar a los sistemas renal, hepático, hematológico y nervioso central. Afecta del 5% al ​​10% de los embarazos. Las características clínicas incluyen cefalea, alteraciones visuales, edema periférico, dolor epigástrico y vómitos.

Las enzimas hepáticas alteradas están presentes hasta en el 30% de los casos hasta 10 veces el límite superior normal, mientras que las concentraciones de bilirrubina rara vez aumentan. El tratamiento de la hipertensión incluye labetalol, hidralazina y nifedipina de liberación modificada. El sulfato de magnesio intravenoso se usa para la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones. La preeclampsia es la principal causa de parto prematuro iatrogénico.

La internación está indicada en presión arterial (PA) >160/110 mmHg, con objetivo de PA ≤135/85 mmHg. Considere la admisión para PA de 140/90 – 159/109 mmHg si hay preocupaciones sobre el bienestar materno o fetal. Se debe llevar a cabo una evaluación obstétrica (incluyendo el control del feto). El manejo obstétrico puede incluir la finalización de la gestación en casos severos debido al deterioro de la condición materna o fetal.

La disfunción hepática generalmente se normaliza dentro de las 2 semanas posteriores al parto. La hipertensión puede persistir durante algunas semanas después del parto, por lo tanto, el seguimiento posnatal es crucial. Se recomienda recuento de plaquetas, transaminasas y creatinina sérica 48 a 72 horas después del parto.

Síndrome de HELLP

Del 5 al 10 % de las mujeres con preeclampsia desarrollan hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (HELLP). El síndrome de HELLP generalmente aparece en el segundo o tercer trimestre, pero también puede desarrollarse después del parto (hasta en un 30% de los casos). Se puede clasificar en leve, moderado o grave en función de la alanina aminotransferasa (ALAT), lactato deshidrogenasa (LDH) y el recuento de plaquetas. Los factores de riesgo incluyen edad materna avanzada, multiparidad y origen étnico blanco.

Es importante destacar que la hipertensión y la proteinuria solo están presentes en aproximadamente el 85% de los casos. Los análisis de laboratorio deben incluir hemograma completo, función hepática y análisis de coagulación (incluido fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial). El tiempo de protrombina se mantiene normal a menos que haya evidencia de coagulación intravascular diseminada o daño hepático grave. El tratamiento para la hipertensión es el mismo que el de la preeclampsia, pero generalmente está indicado el parto inmediato. El síndrome HELLP generalmente se resuelve después del parto; sin embargo, si hay evidencia de insuficiencia hepática o renal, puede estar justificado el ingreso en cuidados intensivos.

Hígado graso agudo del embarazo

El hígado graso agudo del embarazo (AFLP, por sus siglas en inglés) es un trastorno raro que constituye una emergencia médica y obstétrica, que puede conducir a la insuficiencia hepática debido a la infiltración grasa de los hepatocitos. Suele ocurrir en el tercer trimestre y su incidencia es de 1/7.000 a 1/16.000 embarazos. Los factores de riesgo incluyen la nuliparidad y los embarazos gemelares.

Los síntomas incluyen malestar general, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, dolor abdominal, ictericia y encefalopatía. La hipoglucemia es un signo de mal pronóstico. Los cambios bioquímicos comunes incluyen disfunción renal, transaminasas elevadas, tiempo de protrombina, ácido úrico sérico y bilirrubina. La concentración elevada de amoníaco sérico y la acidosis láctica son indicaciones de una enfermedad grave.

El manejo es de apoyo y, si se diagnostica prenatalmente, incluye la finalización de la gestación. El trasplante hepático está justificado en casos de falla en la recuperación de la función hepática y encefalopatía hepática severa. Después del parto, la resolución puede demorar hasta 4 semanas.

Recuadro. Criterios diagnósticos de Swansea para el diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo.

Seis o más de las siguientes características en ausencia de otra explicación

Vómitos Dolor abdominal Polidipsia/poliuria Encefalopatía Bilirrubina alta (>14 μmol/L) Hipoglucemia (<4 mmol/L) Ácido úrico alto (>340 μmol/L) Leucocitosis (>11 × 10 6 /L) Ascitis o hígado brillante en la ecografía ASAT/ALAT elevados (>42 UI/L) Amoníaco elevado (>47 μmol/L) Insuficiencia renal (creatinina >150 μmol/L) Coagulopatía (TP >14 segundos o APTT >34 segundos) Esteatosis microvesicular en biopsia hepática

ALAT = alanina aminotransferasa; APTT = tiempo de tromboplastina parcial activada; ASAT = aspartato aminotransferasa; TP = tiempo de protrombina

 

Enfermedades hepáticas concurrentes con el embarazo

La enfermedad hepática inducida por fármacos ocurre durante el embarazo en alrededor del 3% de las mujeres y es una de las principales causas de insuficiencia hepática. Puede ser directa, por una reacción inmunológica o indirecta. Los agentes más comunes incluyen antibióticos y antihipertensivos. El tratamiento consiste en detener el agente responsable y monitorear la función hepática.

Para las hepatitis virales (como la hepatitis B), se recomienda reducir la transmisión de madre a hijo; se recomienda terapia antiviral para niveles virales > 200 000 UI/mL. Tenofovir, entecavir y lamivudina pueden usarse tanto en el embarazo como durante la lactancia.

La cirrosis y la hipertensión portal se asocian con un riesgo de hemorragia por várices. Los cambios fisiológicos en el embarazo conducen a un aumento del volumen plasmático por la compresión de la vena cava inferior. Esto conduce a un aumento en las presiones portales y puede conducir a nuevas várices o a un aumento en su tamaño. Las mujeres con várices conocidas deben someterse a una endoscopia en el segundo trimestre para vigilancia y consideración de ligadura de várices. El propranolol debe utilizarse para la profilaxis del sangrado por várices durante el embarazo.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) puede considerarse una complicación de alto riesgo ya que se asocia con trastornos hipertensivos en el embarazo, diabetes gestacional, hemorragia posparto y parto prematuro. Se recomienda el asesoramiento previo al embarazo y el seguimiento posparto, especialmente porque es una manifestación del síndrome metabólico.

Enfermedad hepática autoinmune

La hepatitis autoinmune puede reaparecer durante el embarazo en el 20% de las mujeres y la actividad de la enfermedad debe controlarse idealmente antes de la concepción. Los brotes de la enfermedad pueden aumentar el riesgo de resultados fetales adversos, como prematuridad y preeclampsia. La afección se puede tratar con corticosteroides y azatioprina, que son seguros durante el embarazo.

Enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson es una rara afección autosómica recesiva que altera el metabolismo del cobre en el hígado, lo que se refleja en un aumento de los niveles de ceruloplasmina tanto en el cerebro como en el hígado. Si no se trata, esta afección puede provocar un aborto espontáneo, pero si se trata, es posible que se produzcan embarazos exitosos. Se cree que la quelación de cobre antes del embarazo y no suspender la terapia con medicamentos durante el embarazo ayudan a mejorar los resultados del embarazo.

Conclusión

Las enfermedades hepáticas en el embarazo pueden ser difíciles de manejar debido a diversas presentaciones, que van desde cambios bioquímicos hepáticos sutiles hasta insuficiencia hepática. La detección temprana, el seguimiento adecuado y la participación de médicos experimentados dentro del equipo multidisciplinario pueden ayudar a mejorar los resultados para estas mujeres y sus bebés.

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Resumen, traducción y comentario objetivo: Dr. Cristian Pisa

Tumores hepáticos sólidos comunes

 Autor/a: Dres. Nimer Assy, Gattas Nasser, Agness Djibre, Zaza Beniashvili, et al World J Gastroenterol 2009 July 14; 15(26): 3217-3227

Introducción

Cada vez se identifican más los tumores hepáticos debido al uso generalizado de las técnicas de imagen como la ecografía,  la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La mayoría de estas lesiones son detectadas incidentalmente en pacientes asintomáticos. Una historia detallada y la exploración física son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento de los tumores sólidos del hígado. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales o de esteroides anabólicos podría estar relacionado con el adenoma hepático; el consumo de alcohol y la exposición ocupacional se asocian con el angiosarcoma mientras que la colangitis esclerosante primaria, la fasciola hepática, la enfermedad de Caroli y los quistes del colédoco lo hacen con el colangiocarcinoma.

El examen físico debe buscar la sensibilidad del hígado y los signos de hepatopatía crónica o de deterioro general (fiebre, pérdida de peso). La fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica elevadas, la albúmina baja, el tiempo de protrombina elevado y la sobrecarga de hierro no son específicos, pero podrían hacer sospechar hepatitis crónica, cirrosis o un proceso infiltrante. El antecedente de hepatitis B o C o de cirrosis puede orientar hacia el hepatocarcinoma (HC). Una neoplasia previa o un tratamiento quimioterapéutico aumentan la sospecha de metástasis hepáticas.

Estado actual de los conocimientos

En la mayoría de los pacientes se puede realizar el diagnóstico adecuado por las características de las imágenes (en general,  las lesiones <1,0 cm. son benignas). A los fines diagnósticos, los nódulos hepáticos se diferencian entre los que ocurren en pacientes con cirrosis y pacientes sin cirrosis. Hasta que se demuestre lo contrario, un tumor hepático en un hígado cirrótico debe ser considerado un HC; los tumores hepáticos múltiples en un hígado cirrótico indican HC difus o, en raras ocasiones, los nódulos con un grado elevado de displasia, un linfoma hepático.

En más del 20% de la población en general se hallan lesiones  hepáticas benignas, incluyendo el angioma (4%), la hiperplasia nodular focal (0,4%)  y  adenomas hepáticos (0,004%). Las lesiones hepáticas múltiples en un hígado normal por lo general indican un hígado metastático (el más común, del adenocarcinoma, colon, estómago, pulmón o próstata), pero podrían ser quistes o hemangiomas. Es raro hallar metástasis hepáticas en un hígado cirrótico. Las lesiones hepáticas múltiples de naturaleza benigna como los hemangiomas o la hiperplasia nodular focal, no son infrecuentes en un hígado normal.

Diagnóstico clínico diferencial de la mayoría de los tumores hepáticos

.	Hígado cirrótico	Lesiones comunes	Hígado no cirrótico	Lesiones comunes
Tumores malignos	Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Nódulo hiperplásico de alto grado Linfoma Metástasis (excepcional)	a.d	Metástasis HC bien diferenciado HC fibrolamelar Colangiocarcinoma Hemangioendotelioma Linfoma Melanoma Tumor neuroendocrino Sarcoma(angiosarco-ma, leiomiosarcoma)	a.b a.b.c.g g a g
Tumores benignos	Displasia de bajo grado Hígado graso focal Hemangioma Adenoma hepático	d g	Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenoma hepático Hiperplasia  regenerativa nodular Transformación nodular parcial Infiltración grasa focal Adenoma del conducto biliar	b a.b a,b b,f e,f c,.e

a: tumor hepático hipervasularizado. b: tumores extremadamente raros en la cirrosis pero relativamente frecuentes en el hígado normal. c: tumores frecuentes en el lóbulo izquierdo,  d: principalmente en cirrosis; e: se hallan por igual en hígado cirrótico y no cirrótico. f: clínicamente semeja la cirrosis. g: tumores extremadamente raros.

Las calcificaciones no tienen ninguna utilidad diagnóstica, pero podrían indicar un carcinoma fibrolamelar o un adenocarcinoma colorrectal, mientras que la hemorragia dentro de la lesión sugiere un adenoma. El primer paso en la cirrosis es la determinación de la α-fetoproteína (AFP) seguida de una ecografía, TC con contraste o RM. Podría ser necesaria la biopsia del núcleo con aguja fina pero se recomienda evitar la biopsia en las lesiones potencialmente operables.

Valor diagnóstico de los marcadores tumorales

La alfa-fetoproteína (AFP), la PIVKA 2 (Protein Induced by Vitamin K Absence: < 0,1 U/ mL.), la desgammacarboxi protrombina y el CA 19-9 (<37 U/mL) son marcadores tumorales para el HC. La AFP es la primera elección para el diagnóstico del HC, siendo el cut-off de 10 ng./ml. La fórmula (Ca 19-9 + CEA × 40) proporciona un índice de exactitud del 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma.  Los valores de AFP >400 ng./mL. son indicativos de HC. El 30% de los pacientes con HC <2 cm. tiene AFP normal, el 20% de los pacientes con HC no produce AFP mientras que  presencia de nódulos de regeneración o de cirrosis viral son frecuentes los niveles de 20-250.

Un aumento de la AFP es prácticamente diagnóstico de HC. A nivel mundial, el 88% de los pacientes con cáncer comprobado presentó una elevación de la concentración sérica de al menos uno de los marcadores tumorales. La elevación fue notable en el 57%. En cambio, no se hallaron alteraciones de los marcadores tumorales en ninguno de los pacientes con lesiones benignas. Las lesiones iniciales pueden tener marcadores elevados en menos del 30% de los casos.

Técnicas por imágenes

La utilización de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para controlar la progresión de la enfermedad, como las metástasis. Los hemangiomas son a menudo diagnosticados por una única modalidad con contraste dinámico para mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imágenes para planificar una operación se cuenta con la TC, la angiografía por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone de estas técnicas, entre el paciente y el médico deben decidir si se hará una biopsia o una derivación a un centro de estudios por imágenes para realizar estudios por imágenes adicionales.

Las técnicas por imágenes para la evaluación del tumor hepático incluyen:

1) Evaluación del tumor

• Angiografía
• Gammagrafía con eritrocitos marcados
• TC con contraste
• Porto-angiografía con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo aplicables a casos seleccionados)
• Ecografía Doppler color
• Ecografía con contraste

2) Evaluaciön de la función del hepatocito y la excreción biliar

• RM con Mn-DPDP (manganeso (II) N,N ‘-dipyridoxylethylenediamine-N,N’-diacetate 5,5 ‘-bis(phosphate) (DPDP)
• RM con gadolinio BOPTA- EOB DTPARM contrastada con dimeglumina
• EOB DTPA

3) Evaluación de caLcificaciones tumorales

• Radiografía simple
• Ecografía

4) Evaluación de la formación de cápsula

• TC Ecografía
• Ecografía con contraste
• TC
• RM

5) Diagnóstico de la obstrucción biliar, litiasis vesicular y diferenciación de quistes y lesiones hepáticas cólicas.

• Ecografía
• TC

6) Detección de lesiones hepáticas pequeñas (<5 mm.)

• Ecografía intraoperatoria

7) Evaluación del lóbulo izquierdo y los ganglios linfáticos del ligamento gastrohepático y, guiar la aspiración con aguja fina

• Ecografía endoscopia

8) para evaluar la permeabilidad de los grandes vasos y la hipertensión portal

• Ecografía Doppler

9) El estándar de oro para la detección y localización de las lesiones focales

• RM o
• TC helicoidal dinámica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la
cuarta fase es la rastreo venoso retardado)

10) Diferenciación de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy útil para el HC

• TC FDG- PET  (tomografía por emisión de positrones con FDG (18F-fludesoxiglucosa) 

11) Diagnóstico de la hiperplasia nodular focal

• centellograma nuclear con Tc-99-sulfuro coloidal

12) Diagnóstico de tumores neuroendocrinos

• centellograma con MIBG (yodo-131-metayodobenzilguanidina y octreotida)
centellograma con octreotida

13) Diagnóstico de hemangiomas > 2,5 cm.

• Centellograma hepático con glóbulos rojos marcados con Tc-99 (la mayoría de los centros universitarios no utilizan este método y prefieren la ecografía con contraste, la TC y la RM).

Los agentes de contraste para la ecografía y la RM con hierro o gadolinio contrastan mejor para detectar las lesiones más pequeñas, las lesiones satélite o las metástasis a distancia. 

Las características radiográficas del HC son: presencia de cápsula que supera el contorno hepático normal o una lesión con de densidad heterogénea. La inyección de contraste produce una marcación inmediata de la mayoría de los hematomas.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia central (BC)

La PAAF y la BC son procedimientos seguros, eficaces y costo efectivos. Su especificidad es casi del 100% y su sensibilidad del 67-100%. Bajo la guía tomográfica o  ecográfica, es el método de elección. La PAAF es superior a la BC pero son métodos complementarios con una certeza el 78% si se usan separados y del 88% si se complementan. Sin embargo, muchas patologías se diagnostican mejor mediante la BC que con la PAAF porque, por ejemplo, el HC bien diferenciado no puede ser separado del hígado normal.

Las complicaciones (en su mayoría hemorrágicas) son raras, con 0,5% de complicaciones menores y 0,05% de complicaciones mayores.  Otro problema es la posibilidad de diseminación tumoral. La PAAF permite el diagnóstico en  más del 50% de los casos, y llega al 65% cuando se realiza un segundo pasaje. Si se obtiene un bloque celular se consigue un diagnóstico tumoral adicional de 5-10%.  Los criterios citológicos de Cohn ayudan a distinguir el HC de las lesiones no neoplásicas (81% de los HC cumplen al menos con 2 criterios).

Enfoque general para el manejo de los tumores hepáticos en hígados cirróticos

Tumores mayores de 2 cm.

El mejoramiento de la fase arterial y de lavado en la fase venosa portal es esencial para el diagnóstico de una lesión hepática >2 cm. en un hígado cirrótico. Más del 80% de los tumores >2 cm. en un hígado cirrótico son HC. Una AFP elevada confirma el diagnóstico. Si la AFP es normal, se recurrirá a las imágenes (TAC trifásica, RM). Si todavía hay dudas, podría estar indicada la PAAF-BC.

Tumores menores de 2 cm.

El 75% de los tumores <2 cm. en un hígado cirrótico son HC.  Los niveles de AFP y las imágenes pueden garantizar el diagnóstico. Si aún hay dudas, se repite la imagen de la lesión pero ampliada, o podría estar indicada una PAAF/BC. Debido al riesgo de diseminación del tumor, si es posible una resección quirúrgica debe evitarse la biopsia. Un nódulo pequeño puede ser preneoplásico o benigno. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)distingue las lesiones <1 cm. de las >1 cm. pero <2 cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes técnicas por imágenes : ecografía, TC y RM con contraste intravenoso.

Si mediante las dos técnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los nódulos más grandes deben ser estudiados y los más pequeños supervisados cada 3 meses. Caturelli mostró que el 69% de los nódulos de novo en un hígado cirrótico es maligno. Por otra parte, la displasia de las células hepáticas se halla en el 60% de los hígados cirróticos con HC, y en sólo el 10% de los hígados no cirróticos.

Aumento de la AFP sin tumor hepático

En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinámica cada 3 meses. Una AFP elevada no necesariamente es diagnóstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la hepatitis C, quienes suelen tener una elevación leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada es útil pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor hepático no serían una indicación de trasplante hepático.
 
Hepatocarcinoma: es una enfermedad común, con una incidencia de 1%-6% en pacientes cirróticos. Los factores de riesgo son: cirrosis, ingesta de alcohol, virus de las hepatitis B y C, enfermedades metabólicas, carcinógenos ambientales, tratamientos hormonales y tabaquismo. El 90-95% de los HC aparecen en los hígados cirróticos. Los estudios de autopsias indican que el 20%-40% de los pacientes con cirrosis tienen HC. Tanto el tamaño como la gravedad de la enfermedad hepática influyen en la supervivencia. Los pacientes con tumores <5 cm. tienen una supervivencia del 80% en 1 año y del 20% a los 3 años.

La aparición en un paciente cirrótico de un dolor abdominal nuevo, hepatomegalia reciente, hemoperitoneo, fiebre persistente o pérdida de peso debe hacer sospechar el HC. El Laboratorio que caracteriza al HC muestra un incremento repentino de la fosfatasa alcalina, un aumento de la relación AST/ALT, eritrocitosis, leucocitosis persistente, hipoglucemia recurrente, hipercolesterolemia e hipercalcemia. Los últimos cuatro resultados son manifestaciones paraneoplásicas, junto con el síndrome hormonal ectópico, la osteoartropatía hipertrófica y la porfiria cutanea tarda. Las complicaciones del HC incluyen la ictericia obstructiva y la ruptura del HC (60% -90% de mortalidad).

La detección del HC se hace mediante la ecografía más la determinación del nivel de AFP cada 6 meses. La guía de la AASLD solo recomienda la ecografía ya que consideran que la AFP es de poco valor adicional. Las lesiones >2 cm. solo necesitan de una técnica de imagen para detectar los signos (hipervascularización arterial) o una técnica de imagen más un nivel de AFP > 400, con el fin de hacer un diagnóstico no invasivo del HC. Las lesiones <2 cm. se dividen en mayores y menores de 1 cm. Los nódulos >1 cm. pero <2 cm. (1-2 cm.) requieren de un estudio diagnóstico con 2 o más técnicas por imágenes.

Los Nódulos <1 cm. necesitan exámenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los HC son resecables en el momento del diagnóstico. Las contraindicaciones para la resección incluyen la cirrosis descompensada, las metástasis extrahepáticas, el compromiso de los ganglios hepática o de la vena cava inferior o, la expansión biliar. Las variantes histológicas en los hígados cirróticos son : trabecular (65%), mixta (15%), compacto (12%), seudoglandular (5%), fibrosis lamelar (1,5%) y escirro 0,5%.

Nódulos de regeneración: los nódulos displásicos se desarrollan a menudo dentro de los nódulos de regeneración cirróticos. Pueden mostrar displasia de alto o bajo grado. Es posible que los HC bien diferenciados y poco diferenciados se desarrollen por una progresión de la regeneración de los nódulos con displasia de bajo grado a una displasia de alto grado. La RM diferencia mejor las lesiones iso o hipointensa de los HC que las lesiones intensa o hiperintensas. En el más difícil de los casos, después de la resección hepática o del trasplante de hígado se hace necesaria la histología. Si no se puede confirmar la presencia de un HC se recomienda repetir la investigación más adelante. Con el tiempo, la displasia de alto grado de los nódulos puede convertirse en maligna, lo que sugiere la ablación preventivas mediante el etanol.

Enfoque general de  los tumores hepáticos en el hígado no cirrótico

Los tumores hepáticos presentan fiebre, dolor abdominal, malestar o, en ocasiones, puede no tener sintomatología evidente. Los tumores benignos incluyen: hemangioma, hiperplasia nodular focal, hiperplasia nodular regenerativa (HNR) y el adenoma hepático. La mayoría de las neoplasias frecuentes son la gastrointestinal, la urogenital, el pulmón o las metástasis del carcinoma de mama. El cáncer primario de hígado incluye el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma, el linfoma hepático y el angiosarcoma.

El diagnóstico de HC en un paciente con AFP elevada requiere estudios por imágenes. La ecografía o la TC clasifican los quistes, las metástasis y el hemangioma. La RM identifica el hígado graso focal  la HNR, el adenoma hepático y el hemangioma. Cuando el diagnóstico sigue siendo incierto hay que considerar la PAAF o el seguimiento mediante imágenes. En los adnomas grades (> 5 o en crecimiento cm.) está indicada la resección.

Lesiones benignas

Hemangioma: Los hemangiomas se encuentran en el 20% de la población en general, siendo más frecuente en las mujeres. La mayoría son asintomáticos. Los hemangiomas gigantes (> 4 cm.) son sintomáticos en el 40% de los casos. Los síntomas son raros y pueden ser dolor abdominal, saciedad precoz, anorexia, náuseas. Para las lesiones >2,5 cm., el SPECT con glóbulos rojos marcados con Tc-99m es la técnica que mejor los y a menor costo (especificidad: 100%) mientras que para las lesiones <2 cm. es mejor la RM. Los centros universitarios rara vez recurren al SPECT con glóbulos rojos marcados para el diagnóstico de los hemangiomas debido a la utilización de la sección transversal de las imágenes.

La histología de los hemangiomas hepáticos muestra sinusoides vasculares llenos de sangre separados por paredes de tejido conectivo (peliosis: carece de la capa endotelial y de las trabéculas fibrosas). El riesgo de rotura es mínimo y no justifica la resección. Otras complicaciones son la trombosis, la esclerosis y la calcificación. Los hemangiomas hepáticos pueden crecer durante el embarazo o por los anticonceptivos orales. El síndrome de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo) y de Bornman-Terblanche- Blumgart (fiebre y el síndrome de dolor abdominal), constituyen complicaciones poco frecuentes.

Hiperplasia nodular focal (HNF): es más frecuente en las mujeres de 20-50 años (80%). La patogenia es desconocida, pero incluye una lesión vascular. La lesión es generalmente <3 cm., asintomática y se descubre de forma accidental. La principal dificultad para el médico es diferenciarla de un adenoma o un carcinoma fibrolamelar en los estudios por imágenes. Sin embargo, los carcinomas fibrolamelar se intensifican y se lavan en forma heterogénea y presentan calcificaciones centrales y adenopatías. Estas características son muy raras en la HNF. La falta de síntomas, las enzimas hepáticas normales y el no uso de anticonceptivos orales argumentan en su favor.

La RM tiene un 70% de sensibilidad y una especificidad del 98% (lesión hipervascular homogénea con cicatriz central). Si la radiología no deja dudas, la mayoría de los hepatólogos abogan por una actitud expectante. De lo contrario, se hará una biopsia percutánea guiada por imágenes, para obtener tejido hepático tumoral y normal. La histología es similar a la de la cirrosis inactiva, con proliferación de hepatocitos en torno a una arteria central normal prominente con una cicatriz fibrosa central. La historia natural de la hiperplasia nodular focal es variable (estable, regresiva o progresiva en el tiempo), pero la resección no es necesaria debido a que no se maligniza. Las complicaciones son raras e incluyen trombosis de la vena hepática o el síndrome de Kasabach-Merritt.
 
Adenoma hepático: E adenoma se produce en las mujeres que toman anticonceptivos orales durante al menos 5 años o en pacientes diabéticos. Los adenomas múltiples están asociados con la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I y tipo Ⅲ.  La adenomatosis (> 10 adenomas) se observa en pacientes que consumen esteroides anabólicos androgénicos. Es común el malestar abdominal.

En la ecografía, la lesión es hipoecoica o hiperecoica y en la TC es hipodensa o hiperdensa. La RM no es específica. Las lesiones son a menudo <8 cm. pero pueden ser >15 cm. Al  microscopio aparecen como láminas homogéneas de hepatocitos normales o pequeños sin conducto biliar, tracto portal o vena central. El 5% de los adenomas hepáticos se transforma en HC. La inmunotinción con β-catenina podría ser útil para el diagnóstico. La rotura espontánea y el hemoperitoneo ocurren en el 10% de los casos, especialmente durante la menstruación, el embarazo o después del parto. La mayoría de los hepatólogos aboga por la resección y la interrupción de los anticonceptivos orales.

Hiperplasia nodular regenerativa y transformación nodular parcial (TNP)): la HNR (nódulos de regeneración grandes) está asociada con la enfermedad de Behcet, enfermedades reumáticas, trastornos mieloproliferativos, la congestión venosa crónica, los tumores neuroendocrinos metastásico, el síndrome de Budd-Chiari, y diversos medicamentos (esteroides, anticonceptivos, antineoplásicos, anticonvulsivos, e inmunosupresores). Las lesiones se presentan con hipertensión portal y colestasis. Rara vez se requiere el diagnóstico mediante la biopsia hepática abierta.

La HNR muestra un engrosamiento difuso con placas de células del hígado sin fibrosis en los nódulos hiperplásicos. Son características las alteraciones de la reticulita. La trombosis de la vena porta podría conducir a HNR por la atrofia del parénquima y la hiperplasia compensatoria. La trombosis de la vena porta también ha sido invocada en la patogenia de la TNP.

Infiltración grasa focal del hígado: en el 10% de los pacientes con hígado graso, la grasa se acumula focalmente o muestra focos en el segmento anteromedial del lóbulo izquierdo.. Estos pacientes generalmente tienen diabetes, hiperlipidemia, obesidad, son consumidores de alcohol o toman esteroides. En la ecografía la grasa de ve hiperecoica y en la TC tiene baja atenuación. El hígado graso focal no desplaza los vasos intrahepáticos. Las imágenes estándar de oro están dadas por la RM con aumento de la señal en la secuencia T1. las técnicas de supresión de la grasa también son muy prometedoras.

Otros tumores benignos raros
 
Cistoadenoma hepatobiliar: Esta lesión es poco frecuente, se presenta principalmente en mujeres de mediana edad y son causa de dolor abdominal. Se diferencia del quiste benigno por tener una pared gruesa septadas. Hasta el 25% son malignos (cistoadenocarcinoma), por lo tanto está indicada la extirpación quirúrgica.

Adenomas de las vías biliares (colangioma): Los adenomas de las vías biliares son nódulos solitarios subcapsulares de 1-20 mm., descritos en pacientes con α-1-antitripsina. Los conductos biliares son más pequeños y no contienen bilis.

Papilomatosis biliar: Solo se han descrito 50 casos en todo el mundo. Es un tumor de la mediana edad que conduce a la obstrucción biliar por diseminación del tumor, moco, litiasis, colangitis y hemobilia. El diagnóstico se realiza por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la cual muestra la secreción mucinosa típico de
una ampolla dilatada, múltiples defectos de relleno y estenosis. La cura puede obtenerse mediante la hepatectomía
.
Tumores mesenquimático y nerviosos: esta categoría incluye lipomas, miolipomas, angiomiolipomas, schwannomas, neurofibromas y condromas.

Seudotumor inflamatorio: Esta es afección inflamatoria de hombres rara, benigna,en hombres de mediana edad. Los pacientes pueden presentar fiebre, pérdida de peso, leucocitosis y elevación de la eritrosedimentación . Si la biopsia confirma el diagnóstico no sería necesaria de resección, sino que debería tratarse su origen.

Seudolesiones: se denomina seudolesión a una zona no patológica con una intensidad de señal diferente, atribuible a una alteración focal de la hemodinámica o el metabolismo parenquimatoso. Las seudolesiones observadas en los hígados cirróticos y no cirróticos incluyen cortocircuidos arterio-portales, nódulos de regeneración, fibrosis confluente y la afluencia anormal de sangre.

Lesiones malignas

Metástasis hepáticas: El hígado es el sitio más común de metástasis de neoplasias del tracto gastrointestinal, páncreas, mama y pulmón. Los defectos múltiples en las imágenes del hígado hacen sospechar un proceso metastásico. Sólo el 20% de los hígados presenta metástasis como una lesión solitaria. En general, están comprometidos ambos lóbulos hepáticos. En la TC, las metástasis colorrectales aparecen como lesiones de baja atenuación, a menudo con bordes irregulares y centro necrótico.

Durante la fase vascular precoz de la TC dinámica, las metástasis aparecen con una intensificación creciente. La sensibilidad de la TC (85%) puede aumentase con la TC-portografía arterial. La ecografía intraoperatoria posee una sensibilidad y especificidad excelentes para las metástasis del adenocarcinoma colorrectal. Una modalidad prometedora es la TC por emisión de positrones con FDG, el cual se acumula en las células con hipermetabolismo. Los cánceres de colon, pulmón y mama pueden ser estatificados mediante la CT con emisión de positrones con una sensibilidad del 92%-100% y una especificidad del 85%-100%. A menudo, la hipervascularidad de los tumores neuroendocrinos es evidente en la TC dinámica. La gammagrafía de los receptores de somatostatina puede localizar el 90% de los tumores neuroendocrinos (gastrinoma).

En el carcinoma colorrectal metastásico, el pronóstico mejora después de la resección quirúrgica. Las contraindicaciones de la resección son: número de metástasis hepáticas> 4, diseminación extrahepática y participación de los ganglios linfáticos hepáticos. Los tumores metastáticos del hígado calcificados podrían ser: leiomiosarcoma, sarcoma osteogénico, rabdomiosarcoma, condrosarcoma, cistoadenocarcinoma ovárico, melanoma, mesotelioma pleural, neuroblastoma y tumores testiculares. Las metástasis de estómago, páncreas, pulmón y mama calcificadas son extremadamente raras. La PAAF guiada ayuda a identificar la lesión primaria.

Hepatocarcinoma: casi todos los pacientes con el virus de la hepatitis C relacionado con el HC tienen cirrosis, mientras que los pacientes con HC relacionado con el virus de la hepatitis B son menos propensas a tener cirrosis. La ausencia de cirrosis hace que este tumor sea más pasibles de resección quirúrgica.

Carcinoma fibrolamelar: La variante fibrolamelar es un subtipo distintivo l HC pero no se asocia con los factores de riesgo clásicos de HC. Ocurre a una edad media de 26 años, se presenta como una gran masa solitaria, dolorosa que generalmente se encuentra en el lóbulo izquierdo. El nivel de AFP es normal. El término "fibrolamelar" se debe al aspecto microscópico de la lesión, con las capas delgadas de fibrosis que separa a los hepatocitos neoplásicos. En las imágenes puede verse una cicatriz fibrosa central. El 50% de las lesiones son resecables en el momento del diagnóstico.

Colangiocarcinoma intrahepático: representa el 20% de los tumores primarios del hígado y aparece como un adenocarcinoma o un carcinoma papilar o mucinoso. Los factores de riesgo son: cirrosis, colangitis esclerosante, adenoma de las vías biliares, quistes de colédoco, papilomatosis biliar, enfermedad de Carola y fasciola hepática. La ictericia es la presentación clínica más común. La presentación y el rápido aumento de la bilirrubina junto con la pérdida de peso despiertan la sospecha de colangiocarcinoma.

Los marcadores tumorales (CEA, CA-19-9 o AFP) podrían estar elevados. El CA 19-9 >100 tiene un 89% de sensibilidad y un 86% de especificidad de. Hay tres subtipos anatómicos: intrahepático periférico (15%,), perihiliar central (tumor de Klatskin) (60%) y, del conducto biliar distal común (25%). El colangiocarcinoma periférico se parece al HC sin cirrosis. Los tipos hiliar, central y distal se asocian con colangitis esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades biliares crónicas. La ecografía y la TC muestran una dilatación marcada del los conductos intrahepáticos. Un cambio brusco en el calibre del conducto biliar sugiere malignidad.

Para el diagnóstico del colangiocarcinoma se prefieren por su sensibilidad el análisis de las imágenes digitales y la hibridación fluorescente in situ, ya que son más sensibles que el cepillado estándar de rutina. La CPRE, la colangiografía percutánea transhepática y la RM permiten evaluar la resecabilidad.

La TC PET estatifica a estos tumores con una sensibilidad del 93%. El examen propuesto incluye ecografía, CEA y CA 19-9, cada 6 meses, Si hay  estenosis biliar, están indicadas la CPRE y el cepillado. La combinación de HC y colangiocarcinoma muestra las características hepatocelulares y del epitelio biliar de ambos tumores.

Hemangioendotelioma epitelioide: Este cáncer de grado bajo afecta a individuos entre 20-80 años y se asocia con los anticonceptivos orales y la exposición al polivinilo.  Se presenta con fiebre baja, dolor abdominal, hepatomegalia y enzimas hepáticas normales. Las células endoteliales se tiñen CD34, CD31 y Ⅷ factor. La resección quirúrgica o el trasplante hepático brindan un buen pronóstico.

Cistoadenocarcinoma: Generalmente aparece en el lóbulo derecho; es multiquístico y contiene material teñido de bilis. Se presenta con dolor abdominal y pérdida de peso. El pronóstico es bueno.

Linfomas y leucemia: La afectación hepática es común en la enfermedad de Hodgkin, incluyendo la infiltración linfomatosa (nódulos pequeños difusos o nódulos grandes), los fármacos, la hepatitis viral y la sepsis. La colestasis es poco común y se ha descrito el síndrome de evanescencia de los conductos biliares. El diagnóstico diferencial incluye los linfomas infiltrantes reactivos y los linfomas de células T.

El linfoma hepático primario es raro y puede presentarse como tumores solitarios o múltiples, como una lesión hepática difusa con hepatomegalia o como, insuficiencia hepática con LDH elevada. También se han descrito los linfomas de células T periférico gamma- delta con infiltración masiva sinusoidal hepática y del bazo. El hígado puede estar infiltrado en forma difusa o local por un mieloma múltiple o una leucemia (leucemia linfoide crónica, leucemia de células pilosas).

Tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos que se originan en el tracto gastrointestinal suelen dar metástasis en el hígado. Las metástasis hepáticas pueden ser resecadas. La quimioterapia tradicional no es eficaz, en cambio se ha comprobado respuesta al interferón-α. Los síntomas del síndrome carcinoide mejoran con los análogos de la somatostatina. El trasplante de hígado sigue siendo una opción.

Angiosarcoma: Se asocia con la exposición al cloruro de vinilo. La mayoría de los pacientes no son susceptibles de cirugía. Por lo general, están involucrado ambos lóbulos hepáticos y la tendencia a las metástasis contribuye a su mal pronóstico. La quimioterapia y la radioterapia no son útiles. La ligadura de de la arteria hepática sería un tratamiento paliativo.

Sarcoma indiferenciado de hígado: este tumor raro afecta principalmente a los niños. Las características clínicas son fiebre y un tumor hepático con hipoglucemia recurrente. La mediana de de la supervivencia es de 2 meses. Las imágenes muestran lesiones sólidas y quísticas con múltiples lóculos.

Otros tumores de células mesenquimáticas: el rabdomiosarcoma es el tumor más común de la vía biliar en los niños pequeños. El tumor puede simular un quiste del colédoco.
 
El fibrosarcoma se presenta como una masa hepática con hipoglucemia recurrente que se resuelve después de la resección. El interferón gamma -2 sérico está elevado. El leiomiosarcoma se presenta con deterioro general y dolor en el hipocondrio derecho. La angiografía TC muestra un tumor hipervascularizado. El trasplante hepático es posible.

Biopsia de hígado versus resección del tumor hepático
 
Antes de la resección hepática, las lesiones deben ser medidas, contadas y localizadas en los segmentos de Couinaud. Se debe detallar su relación con las principales estructuras anatómicas (vena porta, arteria hepática, vena cava inferior y vena hepática). Si el cáncer es evidente, se recomienda evitar la biopsia debido a la posible diseminación. La histología del hígado obtenida por aguja cortante rinde más que la citología de la muestra por PAAF pero tiene varias desventajas. Si el tumor es pequeño (<3 cm.), el 20% de los casos requiere un segundo intento; se produce sangrado leve en el 1% de los casos se e intenso en el 0,1%. El 10% de los casos queda sin un diagnóstico de certeza, lo que indica la resección.

El puntaje de Child Pugh ayuda a seleccionar los pacientes que deberán ser sometidos a la resección hepática. La supervivencia depende del potencial de regeneración y la presencia de cirrosis. Tradicionalmente, la cirrosis es una contraindicación de la resección hepática debido a la alta tasa de mortalidad (20%). Los pacientes con cirrosis que requieren una resección hepática plantean un dilema. El problema es que 10%-20% de los pacientes con cirrosis hepática tienen una neoplasia primaria. Además, el 80%-90% de los pacientes con HC y el 10%-20% de los pacientes con colangiocarcinoma tienen cirrosis. La mortalidad operatoria de resección amplia en pacientes sin cirrosis es del 10%.

Los diferentes tratamiento incluyen la ablación por radiofrecuencia, la inyección percutánea de etanol, la crioablación, la quimioembolización arterial hepática y la resección hepática laparoscópica. Los pacientes con cirrosis compensada podrían beneficiarse de la resección hepática, la ablación por radiofrecuencia o la quimioembolización de la arteria hepática, pero los pacientes con cirrosis descompensada es probable que no obtengan ningún beneficio en su supervivencia. En pacientes muy bien seleccionados con tumores incidentales, centrales o multifocales, el trasplante hepático podría ser más beneficioso.

Conclusión

Para el diagnóstico de los tumores hepáticos se analizan dos escenarios: (1) lesiones sólidas descubiertas incidentalmente en un paciente cirrótico. El diagnóstico más probable es el hepatocarcinoma, seguido por el nódulo displásico de alto y bajo grado. Lesiones >2 cm. se diagnostican por técnicas de imagen. Si las imágenes de las lesiones de 1-2 cm. son atípicas se debe recurrir a la histología.

Las lesiones <1 cm. requieren un seguimiento con ecografía cada 3 meses. (2) lesiones sólidas o tumores incidentales en un paciente no cirrótico. Las lesiones más frecuentes son el hemangioma, la hipertrofia nodular focal y el adenoma, los cuales deben ser descartados en mujeres jóvenes bajo tratamiento con anticonceptivos orales. Si la lesión se encuentra durante la estadificación o el seguimiento de un cáncer primario conocido y es de características dudosas se hace necesaria la histología. La mayoría de las metástasis hepáticas comunes provienen del adenocarcinoma de colon, estómago, pulmón, próstata o mama.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna