El tratamiento de 24 semanas con PEG
interferón alfa 2a podría ser similar al de
48 semanas en pacientes con hepatitis B
crónica HBeAg positivo y buenos
predictores de respuesta: resultados de
un estudio piloto
http://www.intramed.net/userfiles/2010/file/Maria/254-260.pdf
viernes, 16 de junio de 2017
Tratamiento de la hepatitis B cronica
Introducción:A pesar de las actuales medidas de profilaxis, (vacunación, determinación del virus B en bancos de sangre, etc.), la hepatitis B continua siendo un verdadero problema de salud publica. Esta situación se evidencia con mayor claridad en países que tienen una alta tasa de prevalencia del HBsAg en la población general (8 a 20%), como ocurre en el sudeste asiático, Amazonas, Alaska y algunas zonas de Africa. Estos pacientes son frecuentemente contagiados a una edad temprana de la vida y tienen un riesgo muy elevado de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma (1).
No deja de ser una situación preocupante, sobre todo si se toma en cuenta que casi la mitad del planeta vive en zonas endémicas de infección por el virus de la hepatitis B (HBV).
Por otra parte, la zona del oeste Amazónico brasilero presenta en latinoamérica una de las más altas tasas de prevalencia de HBsAg (8-15%) y la mayor tasa de coinfección de HBV con virus Delta (HDV). En esta región, el porcentaje de portadores de HBsAg con anticuerpos anti-HDV alcanza el 32% (2)
En contraposición a estos datos, estudios realizados en Argentina muestran que la mayoría de las provincias estudiadas corresponden a una zona de baja endemicidad, que manejan cifras de prevalencia inferiores al 1% (3). Sin embargo, los hepatólogos de nuestro país continuamos recibiendo cada año, una apreciable cantidad de nuevos casos de hepatitis aguda B, habitualmente relacionadas con el contagio sexual sin protección y en última instancia ocurridos en individuos que carecen de un correcto plan de inmunización.
Debido al impacto que esta enfermedad tiene en la salud publica global, nos hemos visto inundados en los últimos años de trabajos que proponen nuevas definiciones, fundamentalmente relacionadas con los diferentes estadios de la historia natural y enfoque terapéutico (consensos y guias de manejo), como asi también la propuesta de una variedad de fármacos que contribuyen al aumento en las alternativas de tratamiento. Este último punto es extremadamente crítico, debido a que todavía existen algunas zonas obscuras, que impiden una fácil elección de la droga o del esquema ideal de medicamentos que debieran ser utilzados para tratar algunas de las formas de presentación de la enfermedad.
¿Cuáles son los objetivos de la terapia antiviral? Podriamos dividirlos en aquellos que pretenden obtener beneficios a largo plazo (prevenir la cirrosis descompensada y el hepatocarcinoma), o bien los que pueden lograrse a más corto plazo (reducir los niveles de HBV DNA, activar el sistema inmunológico y reducir el daño hepático). En este último tópico, es donde se intenta mantener al paciente con HBV DNA indetectable por tiempo prolongado y sin aparición de mutantes resistentes. (incluso en aquellos casos que no lograron la seroconversión anti-HBe).
Por otra parte, los avances logrados con respecto al mejor entendimiento de la historia natural de la hepatitis crónica B, repercuten sin duda alguna en la elección del candidato al tratamiento. Allí es donde aparece la segunda pregunta :
¿A qué pacientes tratar?Hoy debemos tener el concepto de que la terapia antiviral debe estar dirigida a pacientes que se encuentren fundamentalmente en la fase de inmuno-clearance ( HBeAg positivo, con aumento de ALT e histología con inflamación hepática activa) y aquellos que demuestren estar en la fase de reactivación (HBeAg negativo, con elevación de transaminasas y biopsia hepática con cambios que indiquen actividad histológica). Los estadios de inmunotolerancia y portador inactivo no necesitan tratamiento debido a que habitualmente no presentan actividad bioquímica ni cambios de injuria hepática evolutiva. (4)
No deja de ser una situación preocupante, sobre todo si se toma en cuenta que casi la mitad del planeta vive en zonas endémicas de infección por el virus de la hepatitis B (HBV).
Por otra parte, la zona del oeste Amazónico brasilero presenta en latinoamérica una de las más altas tasas de prevalencia de HBsAg (8-15%) y la mayor tasa de coinfección de HBV con virus Delta (HDV). En esta región, el porcentaje de portadores de HBsAg con anticuerpos anti-HDV alcanza el 32% (2)
En contraposición a estos datos, estudios realizados en Argentina muestran que la mayoría de las provincias estudiadas corresponden a una zona de baja endemicidad, que manejan cifras de prevalencia inferiores al 1% (3). Sin embargo, los hepatólogos de nuestro país continuamos recibiendo cada año, una apreciable cantidad de nuevos casos de hepatitis aguda B, habitualmente relacionadas con el contagio sexual sin protección y en última instancia ocurridos en individuos que carecen de un correcto plan de inmunización.
Debido al impacto que esta enfermedad tiene en la salud publica global, nos hemos visto inundados en los últimos años de trabajos que proponen nuevas definiciones, fundamentalmente relacionadas con los diferentes estadios de la historia natural y enfoque terapéutico (consensos y guias de manejo), como asi también la propuesta de una variedad de fármacos que contribuyen al aumento en las alternativas de tratamiento. Este último punto es extremadamente crítico, debido a que todavía existen algunas zonas obscuras, que impiden una fácil elección de la droga o del esquema ideal de medicamentos que debieran ser utilzados para tratar algunas de las formas de presentación de la enfermedad.
¿Cuáles son los objetivos de la terapia antiviral? Podriamos dividirlos en aquellos que pretenden obtener beneficios a largo plazo (prevenir la cirrosis descompensada y el hepatocarcinoma), o bien los que pueden lograrse a más corto plazo (reducir los niveles de HBV DNA, activar el sistema inmunológico y reducir el daño hepático). En este último tópico, es donde se intenta mantener al paciente con HBV DNA indetectable por tiempo prolongado y sin aparición de mutantes resistentes. (incluso en aquellos casos que no lograron la seroconversión anti-HBe).
Por otra parte, los avances logrados con respecto al mejor entendimiento de la historia natural de la hepatitis crónica B, repercuten sin duda alguna en la elección del candidato al tratamiento. Allí es donde aparece la segunda pregunta :
¿A qué pacientes tratar?Hoy debemos tener el concepto de que la terapia antiviral debe estar dirigida a pacientes que se encuentren fundamentalmente en la fase de inmuno-clearance ( HBeAg positivo, con aumento de ALT e histología con inflamación hepática activa) y aquellos que demuestren estar en la fase de reactivación (HBeAg negativo, con elevación de transaminasas y biopsia hepática con cambios que indiquen actividad histológica). Los estadios de inmunotolerancia y portador inactivo no necesitan tratamiento debido a que habitualmente no presentan actividad bioquímica ni cambios de injuria hepática evolutiva. (4)
¿Con qué drogas contamos para el tratamiento?: Existen actualmente aprobados dos grupos de fármacos para tratar la HCB:
| Inmunomoduladores | Núcleo(t)sidos análogos (NAs) |
| - Interferon Alfa - Interferon Pegilado - Alfa Timosina | - Lamivudina - Adefovir - Entecavir - Telbivudine - Tenofovir |
¿Cuál es el mejor candidato a IFN y que pacientes deben recibir NAs? La mayoría de las guias para el tratamiento de la HCB [ AASLD (5), EASL (6), APASL (7), ALEH (8) ], proponen tanto para pacientes HBeAg positivo como HbeAg negativo una variada lista de opciones farmacológicas, que en ocaciones, no estan dirigidas a privilegiar la utilización de cada compuesto en un grupo determinado de pacientes. La elección del fármaco espécifíco para cada subgrupo en particular no es tarea fácil y debe previamente pasar por un riguroso análisis de variables, de las cuales depende la elección definitiva del tratamiento (edad, nivel de ALT, nivel de HBV DNA, estado del HBe y presencia de cirrósis, entre los más importantes).
En algunas zonas grises, la histología hepática suele tener la última palabra.
Encontrar en nuestro medio el candidato ideal para ser tratado con IFN, a veces no suele ser tarea sencilla. En ocaciones, el paciente es joven, vital, tiene HBeAg positivo y no presenta contraindicaciones para el IFN pero no reune las características bioquímicas y virológicas para recibir este tratamiento. Los NAs por su parte, son drogas con un mejor perfil de tolerancia y más fáciles de usar, a pesar de que en un importante número de casos los pacientes recaen luego de suspendidas; situación por la cual deben ser habitualmente indicadas a largo plazo.
El Entecavir (ETV) y el Tenofovir (TDF) son los que poseen mayor potencia antiviral y estan asociados a una alta barrera genética. Deben tenerse en cuenta como droga de primera elección tanto en pacientes HBeAg positivo como HBeAg negativo, sobre todo en aquellos que presenten una elevada carga viral y contraindicaciones para el uso de IFN. El Adefovir (ADV), debido a su menor potencia para descender la HBV DNA , es más adecuado para aquellos casos HBeAg negativo que presenten una carga viral menor a 107 copias/mL. El Telbivudine(TBV), ve reforzada tambien su indicación como droga de primera linea, cuando se analizan los recientes resultados presentados por Zeuzem y col. donde se demuestra una alta tasa de eficacia terapéutica asociada a una muy baja resistencia a 2 años en pacientes con ALT elevada y HBV DNA< a 109 en el HBeAg positivo y < a 107 en pacientes HBeAg negativo (9). Por último, el Lamivudine(LAM) debe ser reservado en lo posible, para aquellos casos donde se desee tener una rápida respuesta virológica ( insuficiencia hepática aguda o profilaxis de terapia inmunosupresora) y donde el tratamiento no necesite extenderse en lo posible más allá de 1 año, debido a la alta probabilidad de generar cepas mutantes de la polimerasa (10)
¿Qué terapia ofrecerle a los pacientes cirróticos?Un rebote virológico en un paciente cirrótico puede ser lo suficientemente grave como para generarle un cuadro de severa insuficiencia hepática. Por lo tanto esta justificada la indicación de dos NAs que posean un mecanismo de acción complementario y diferentes perfiles de resistencia desde el inicio de la terapia (ej. ADV/LMV)
¿Qué opciónes terapéuticas debemos utilizar en la coinfección HIV/HBV?Las guias actuales recomiendan tratar a la mayoría de los pacientes HBV/HIV que tienen replicación viral activa y bajo número de CD4, dada la alta posibilidad de enfermedad hepática evolutiva sin tratamiento. La primera valoración debe estar dirigida a separar el grupo de coinfectados que recibe HAART de aquellos que no tienen indicación de tratamiento antirretroviral. El paciente sin HAART, HBeAg positivo, transaminasas elevadas, buen número de CD4, baja carga viral de HIV y ausencia de contraindicaciones para el IFN, puede ser un buen candidato al IFN PEG. En los pacientes HBeAg negativo, debe evitarse el uso de monoterapia con NAs de acción dual (LAM, TDF y emtricitabine), debido a la posibilidad de generar resistencia al HIV. De tal forma, el ADV como monoterapia puede ser una alternativa válida en este subgrupo de pacientes. El ETV debe ser contraindicado porque se ha documentado en algunas ocasiones una acción anti-HIV. (11)
En pacientes recibiendo HAART, HBeAg positivo, naives de tratamiento para el HBV, la alternativa es indicar drogas de acción dual como LAM y TDF (la inclusión de TDF evita la aparición de cepas mutantes al LAM). En los casos de portación de HBeAg negativo en este grupo, una opción válida es la asociación de TDF-Emtricitabine.
¿Cuáles son los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar mutantes?
Los factores asociados a una mayor posibilidad de generar mutantes resistentes al tratamiento son aquellos asociados a una alta carga viral pretratamiento, los que tienen una inadecuada o lenta supresión viral y aquellos casos que ya presentaron resistencia a NAs en tratamientos previos (12)
¿Qué aprendimos acerca de la cuantificación de la carga viral?La medición de la HBV DNA es seguramente la forma más apropiada de determinar la respuesta al tratamiento y se ha transformado hoy en uno de los grandes protagonistas en el estudio del HBV. Debido al avance en el conocimiento de la cinética viral y la aparición de nuevos métodos capaces de detectar mínimos niveles de párticulas virales en suero, se ha contribuido enormemente con el diseño de gran parte de los criterios que hoy rigen la toma de decisiones en el tratamiento de la HCB.
La mayor parte de las pruebas actuales de detección de la HBV DNA son basadas en la reacción de polimerasa en cadena (PCR) y actualmente existe una marcada tendencia a utilizar pruebas de PCR en tiempo-real (real-time PCR). Esta se caracteriza por tener un aumento en la sensibilidad con respecto a los demás métodos y un mayor rango dinámico de cuantificación ( desde 101 a 109 UI por ml ) (13)
¿Qué situaciones siguen aún sin resolverse en el tratamiento del HBV? (14)El primer punto se relaciona con lo expresado anteriormente, donde uno de los objetivos futuros más importantes es flexibilizar los criterios de selección para el tratamiento.
El segundo, es preguntarnos: ¿Como deben ser interpretados los niveles intermedios de la HBV DNA?. Los niveles de HBV DNA entre 102 y 105 copias mL no tienen claras consideraciones de manejo en ninguna de las guias de tratamiento.
Otra situación conflictiva suele ser si la indicación de tratamiento debe ser unicamente basada en la presencia de inflamación o debe tambien ser tenido en cuenta el grado de fibrosis.
Por otra parte, existe una manifiesta necesidad de dirigir la mirada a la ampliación de algunos de los objetivos de los ensayos terapéuticos. Por ejemplo, evaluar en los estudios la seroconversión del HBsAg, realizar trabajos que combinen inmunomoduladores y NAs , analizar la respuesta virológica e histológica a largo plazo para poder determinar con confiabilidad la tasa de mortalidad en los pacientes respondedores y realizar pruebas terapéuticas en pacientes refractarios al tratamiento. Por último, no deja de ser interesante evaluar si la terapia con NAs puede tener un curso finito. Existe ya un trabajo que demostró remisión virológica durante un año de seguimiento luego de suspendido el tratamiento a largo plazo con ADV (15).
Recientes guias de manejo de hepatitis B emitidas por el instituto de Salud de USA (NIH), resume los resultados de 16 estudios, abarcando un total de 4431 pacientes. Los autores de esta revisión remarcan la imposibilidad de sacar conclusiones definitivas sobre el alcance de la terapia a largo plazo y el impacto de esta sobre la tasa de mortalidad debido a la heterogeneidad de los datos. Comentan además sobre la necesidad de futuras investigaciones que brinden resultados basados en evidencias y que sean útiles para estructurar recomendaciones óptimas en el tratamiento de la hepatitis B en la población adulta (16)
Conclusiones
En algunas zonas grises, la histología hepática suele tener la última palabra.
Encontrar en nuestro medio el candidato ideal para ser tratado con IFN, a veces no suele ser tarea sencilla. En ocaciones, el paciente es joven, vital, tiene HBeAg positivo y no presenta contraindicaciones para el IFN pero no reune las características bioquímicas y virológicas para recibir este tratamiento. Los NAs por su parte, son drogas con un mejor perfil de tolerancia y más fáciles de usar, a pesar de que en un importante número de casos los pacientes recaen luego de suspendidas; situación por la cual deben ser habitualmente indicadas a largo plazo.
El Entecavir (ETV) y el Tenofovir (TDF) son los que poseen mayor potencia antiviral y estan asociados a una alta barrera genética. Deben tenerse en cuenta como droga de primera elección tanto en pacientes HBeAg positivo como HBeAg negativo, sobre todo en aquellos que presenten una elevada carga viral y contraindicaciones para el uso de IFN. El Adefovir (ADV), debido a su menor potencia para descender la HBV DNA , es más adecuado para aquellos casos HBeAg negativo que presenten una carga viral menor a 107 copias/mL. El Telbivudine(TBV), ve reforzada tambien su indicación como droga de primera linea, cuando se analizan los recientes resultados presentados por Zeuzem y col. donde se demuestra una alta tasa de eficacia terapéutica asociada a una muy baja resistencia a 2 años en pacientes con ALT elevada y HBV DNA< a 109 en el HBeAg positivo y < a 107 en pacientes HBeAg negativo (9). Por último, el Lamivudine(LAM) debe ser reservado en lo posible, para aquellos casos donde se desee tener una rápida respuesta virológica ( insuficiencia hepática aguda o profilaxis de terapia inmunosupresora) y donde el tratamiento no necesite extenderse en lo posible más allá de 1 año, debido a la alta probabilidad de generar cepas mutantes de la polimerasa (10)
¿Qué terapia ofrecerle a los pacientes cirróticos?Un rebote virológico en un paciente cirrótico puede ser lo suficientemente grave como para generarle un cuadro de severa insuficiencia hepática. Por lo tanto esta justificada la indicación de dos NAs que posean un mecanismo de acción complementario y diferentes perfiles de resistencia desde el inicio de la terapia (ej. ADV/LMV)
¿Qué opciónes terapéuticas debemos utilizar en la coinfección HIV/HBV?Las guias actuales recomiendan tratar a la mayoría de los pacientes HBV/HIV que tienen replicación viral activa y bajo número de CD4, dada la alta posibilidad de enfermedad hepática evolutiva sin tratamiento. La primera valoración debe estar dirigida a separar el grupo de coinfectados que recibe HAART de aquellos que no tienen indicación de tratamiento antirretroviral. El paciente sin HAART, HBeAg positivo, transaminasas elevadas, buen número de CD4, baja carga viral de HIV y ausencia de contraindicaciones para el IFN, puede ser un buen candidato al IFN PEG. En los pacientes HBeAg negativo, debe evitarse el uso de monoterapia con NAs de acción dual (LAM, TDF y emtricitabine), debido a la posibilidad de generar resistencia al HIV. De tal forma, el ADV como monoterapia puede ser una alternativa válida en este subgrupo de pacientes. El ETV debe ser contraindicado porque se ha documentado en algunas ocasiones una acción anti-HIV. (11)
En pacientes recibiendo HAART, HBeAg positivo, naives de tratamiento para el HBV, la alternativa es indicar drogas de acción dual como LAM y TDF (la inclusión de TDF evita la aparición de cepas mutantes al LAM). En los casos de portación de HBeAg negativo en este grupo, una opción válida es la asociación de TDF-Emtricitabine.
¿Cuáles son los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar mutantes?
Los factores asociados a una mayor posibilidad de generar mutantes resistentes al tratamiento son aquellos asociados a una alta carga viral pretratamiento, los que tienen una inadecuada o lenta supresión viral y aquellos casos que ya presentaron resistencia a NAs en tratamientos previos (12)
¿Qué aprendimos acerca de la cuantificación de la carga viral?La medición de la HBV DNA es seguramente la forma más apropiada de determinar la respuesta al tratamiento y se ha transformado hoy en uno de los grandes protagonistas en el estudio del HBV. Debido al avance en el conocimiento de la cinética viral y la aparición de nuevos métodos capaces de detectar mínimos niveles de párticulas virales en suero, se ha contribuido enormemente con el diseño de gran parte de los criterios que hoy rigen la toma de decisiones en el tratamiento de la HCB.
La mayor parte de las pruebas actuales de detección de la HBV DNA son basadas en la reacción de polimerasa en cadena (PCR) y actualmente existe una marcada tendencia a utilizar pruebas de PCR en tiempo-real (real-time PCR). Esta se caracteriza por tener un aumento en la sensibilidad con respecto a los demás métodos y un mayor rango dinámico de cuantificación ( desde 101 a 109 UI por ml ) (13)
¿Qué situaciones siguen aún sin resolverse en el tratamiento del HBV? (14)El primer punto se relaciona con lo expresado anteriormente, donde uno de los objetivos futuros más importantes es flexibilizar los criterios de selección para el tratamiento.
El segundo, es preguntarnos: ¿Como deben ser interpretados los niveles intermedios de la HBV DNA?. Los niveles de HBV DNA entre 102 y 105 copias mL no tienen claras consideraciones de manejo en ninguna de las guias de tratamiento.
Otra situación conflictiva suele ser si la indicación de tratamiento debe ser unicamente basada en la presencia de inflamación o debe tambien ser tenido en cuenta el grado de fibrosis.
Por otra parte, existe una manifiesta necesidad de dirigir la mirada a la ampliación de algunos de los objetivos de los ensayos terapéuticos. Por ejemplo, evaluar en los estudios la seroconversión del HBsAg, realizar trabajos que combinen inmunomoduladores y NAs , analizar la respuesta virológica e histológica a largo plazo para poder determinar con confiabilidad la tasa de mortalidad en los pacientes respondedores y realizar pruebas terapéuticas en pacientes refractarios al tratamiento. Por último, no deja de ser interesante evaluar si la terapia con NAs puede tener un curso finito. Existe ya un trabajo que demostró remisión virológica durante un año de seguimiento luego de suspendido el tratamiento a largo plazo con ADV (15).
Recientes guias de manejo de hepatitis B emitidas por el instituto de Salud de USA (NIH), resume los resultados de 16 estudios, abarcando un total de 4431 pacientes. Los autores de esta revisión remarcan la imposibilidad de sacar conclusiones definitivas sobre el alcance de la terapia a largo plazo y el impacto de esta sobre la tasa de mortalidad debido a la heterogeneidad de los datos. Comentan además sobre la necesidad de futuras investigaciones que brinden resultados basados en evidencias y que sean útiles para estructurar recomendaciones óptimas en el tratamiento de la hepatitis B en la población adulta (16)
Conclusiones
-La actual terapia antiviral esta indicada para la enfermedad activa y progresiva
-El tratamiento tanto para los casos HBeAg positivo como HbeAg negativo posee aún una eficacia limitada
Los pacientes jóvenes y motivados, con ALT elevada y baja carga viral, más aún si son HBeAg positivo, se convierten en los mejores candidatos para el INF PEG.
-Los casos que presenten un avanzado grado de fibrosis y/o carga viral muy alta y/o contraindicaciones para INF, deben ser seleccionados para tratamiento con NAs
-El ETV y el Tenofovir son los antivirales más potentes y estan asociados a una baja tasa de resistencia. En forma similar al resto de los NAs, tiene una modesta tasa de seroconversión anti-HBe.
-El ADV es una buena indicación en pacientes HBeAg negativo que no presenten una elevada carga viral y en coinfectados HIV/HBV sin tratamiento HAART.
-El Telbivudine debe ser tenido en cuenta como monoterapia de primera elección en los casos que presenten HBV DNA negativa en la semana 24.
-El LAM debe reservarse para los casos donde se necesite una rápida respuesta virológica y de corta duración, como ocurre en situaciones de profilaxis por quimioterapia y en seleccionados casos de necrosis hepática severa (17)
Referencias
-El tratamiento tanto para los casos HBeAg positivo como HbeAg negativo posee aún una eficacia limitada
Los pacientes jóvenes y motivados, con ALT elevada y baja carga viral, más aún si son HBeAg positivo, se convierten en los mejores candidatos para el INF PEG.
-Los casos que presenten un avanzado grado de fibrosis y/o carga viral muy alta y/o contraindicaciones para INF, deben ser seleccionados para tratamiento con NAs
-El ETV y el Tenofovir son los antivirales más potentes y estan asociados a una baja tasa de resistencia. En forma similar al resto de los NAs, tiene una modesta tasa de seroconversión anti-HBe.
-El ADV es una buena indicación en pacientes HBeAg negativo que no presenten una elevada carga viral y en coinfectados HIV/HBV sin tratamiento HAART.
-El Telbivudine debe ser tenido en cuenta como monoterapia de primera elección en los casos que presenten HBV DNA negativa en la semana 24.
-El LAM debe reservarse para los casos donde se necesite una rápida respuesta virológica y de corta duración, como ocurre en situaciones de profilaxis por quimioterapia y en seleccionados casos de necrosis hepática severa (17)
Referencias
1- Bosch FX, Ribes J, Cleries R, Diaz M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2005; 9:191-211
2- Parana R., Kay A., Molinet F., Viana S., Silva L., Salcedo J., et al. Hdv Genotypes In The Western Brazilian Amazon Region: A
Preliminary Report. Am. J. Trop. Med. Hyg 2006; 75(3): 475–479
3- Consenso Argentino de Hepatitis B. Acta gastroenterol latinoam 2004; 34(3): 138-48
4- Keeffe E. Hepatitis B: Explosion of New Knowledge. Gastroenterology 2007;133:1718–1728
5- Lok A.., Zoulim F., Locarnini S., Bartholomeusz A., Ghan M.., Pawlotsky JM, et al. Antiviral Drug-Resistant HBV: Standardization of Nomenclature and Assays and Recommendations for Management. Hepatology 2007;46:254-265.
• EASL International Consensus Conference On Hepatitis B. Journal of Hepatology 2003; 38: 533–540
• Liaw Y-F, Leung N, Guan R, Lau GKK, Merican I, McCaughan G, Gane E, Kao J-H, Omata M. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver international 2005; 25: 472-489
• Daruich J., Gadano A., Fainboim H., Pessoa M., Cheinquer H. Guia Latinoamericana de Tratamiento de la Hepatitis Crónica B. Acta • • • Gastroenterol Latinoam 2007; 37(3):168177
• Zeuzem S. Buti M., Gane E., Liau Y., Di Bisceglie A., Liaw G., Di Bisceglie A., Heathcote j. et al. Baseline parameters predict both early virological response and longer term outcomes for Telbivudine treated–patients with chronic hepatitis B. (The GLOBE study) • • • Hepatology 2007; 46(4): 681A
• Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology 2006;43: 209-220.
• Cheruvu S., Marks K,. Talal A., Understanding the Pathogenesis and Management of Hepatitis B /HIV and Hepatitis B /Hepatitis C Virus Coinfection. Clin Liver Dis 2007; 11: 917–943
• Zoulim F. Management of hepatitis B virus drug-resistant mutants: A growing problem for a growing monster. In: Advances in the therapy of Liver Disease 2007. Ars Medica. 239-244
• Hoofnagle J., Doo E., Liang T., Fleischer R., and Lok A. Management of Hepatitis B: Summary of a Clinical Research Workshop. Hepatology 2007;45:1056-1075
14- Bessone F. Hepatitis crónica B (HCB) ¿cuál es la mejor opción de tratamiento? Acta Gastroenterol Latin 2008; 38: 152-160
15- Hadziyannis SJ, Sevastianos V, Rapti IN, Tassopoulos N.Sustained biochemical and virological remission after discontinuation of 4 to 5 years of adefovir dipivoxil (ADV) treatment in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2006;44:231A
16- Sorrel M. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis January 2009; 150: 104-110
17- Bessone F, Campodonico M, Paez M, Guerrina C, Fay F,Reggiardo V, et al. Outbreak of fulminant hepatitis associated with a precore mutant HBV strain in hemodialysis patients. Hepatology 2005;42:93A.
2- Parana R., Kay A., Molinet F., Viana S., Silva L., Salcedo J., et al. Hdv Genotypes In The Western Brazilian Amazon Region: A
Preliminary Report. Am. J. Trop. Med. Hyg 2006; 75(3): 475–479
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Mortalidad hospitalaria en pacientes cirroticos en un hospital de tercer nivel
Artículo original
Mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos en un hospital de tercer nivel
Hospital mortality in cirrhotic patients at a tertiary care center
R. Zubieta-Rodríguez
, 
, J. Gómez-Correa, R. Rodríguez-Amaya, K.A. Ariza-Mejia, N.A. Toloza-Cuta
, , J. Gómez-Correa, R. Rodríguez-Amaya, K.A. Ariza-Mejia, N.A. Toloza-Cuta
Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Santander, Colombia
Recibido 18 junio 2016, Aceptado 10 octubre 2016
Resumen
Introducción
La cirrosis hepática es reconocida por el alto riesgo de mortalidad asociada a los episodios de descompensación aguda; este riesgo se incrementa aun más en el caso de pacientes que desarrollan insuficiencia hepática crónica agudizada. Identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos puede ayudar en la toma de decisiones clínicas encaminadas a mejorar su pronóstico.
Objetivo
Determinar la mortalidad hospitalaria y evaluar las características epidemiológicas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en un hospital de tercer nivel.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo observacional de cohorte, de pacientes adultos con cirrosis hepática admitidos en un hospital de tercer nivel en Bucaramanga, Colombia, entre el 1 de marzo de 2015 y el 29 de febrero de 2016.
Resultados
Se incluyeron 81 pacientes con edad promedio de 62 años. La principal etiología de cirrosis fue alcohólica (59.3%); la mortalidad hospitalaria fue del 23.5% siendo la causa más frecuente de muerte el choque séptico (68.4%), seguido del choque hipovolémico (10.5%). Fueron factores independientes relacionados con mortalidad hospitalaria un puntaje MELD≥18, leucocitos>12.000/ul y albúmina<2.5g/dl.
Conclusiones
La mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos es elevada, siendo la sepsis y el sangrado los 2 eventos precipitantes de insuficiencia hepática crónica agudizada y muerte. Un puntaje MELD alto, leucocitos elevados y albúmina baja están relacionados con un pobre desenlace durante la hospitalización. Es necesaria la adecuación de medidas de salud pública encaminadas a la prevención, diagnóstico temprano y oportuno de esta enfermedad, para evitar el desarrollo de complicaciones y mejorar el pronóstico en pacientes cirróticos.
Abstract
Introduction
Cirrhosis of the liver is known for its high risk of mortality associated with episodes of acute decompensation. There is an even greater risk in patients that present with acute-on-chronic liver failure. The identification of patients at higher risk for adverse outcomes can aid in making the clinical decisions that will improve the prognosis for these patients.
Aims
To determine in-hospital mortality and evaluate the epidemiologic and clinical characteristics of patients with cirrhosis of the liver seen at a tertiary referral hospital.
Methodology
A descriptive, observational, cohort study was conducted on adult patients with cirrhosis of the liver, admitted to a tertiary care center in Bucaramanga, Colombia, within the time frame of March 1, 2015 and February 29, 2016.
Results
Eighty-one patients with a mean age of 62 years were included in the study. The main etiology of the cirrhosis was alcoholic (59.3%). In-hospital mortality was 23.5% and the most frequent cause of death was septic shock (68.4%), followed by hypovolemic shock (10.5%). A MELD score≥18, a leukocyte count>12,000/ul, and albumin levels below<2.5g/dl were independent factors related to hospital mortality.
Conclusions
In-hospital mortality in cirrhotic patients is high. Sepsis and bleeding are the 2 events leading to acute-on-chronic liver failure and death. A high MELD score, elevated leukocyte count, and low level of albumin are related to poor outcome during hospitalization. Adjusted prevention-centered public health measures and early and opportune diagnosis of this disease are needed to prevent the development of complications and to improve outcome in cirrhotic patients.
Palabras clave
Cirrosis hepática, Mortalidad hospitalaria, Infección
Keywords
Cirrhosis of the liver, In-hospital mortality, Infection
Introducción
Discusión
La cirrosis hepática constituye actualmente uno de los principales problemas de salud pública en el mundo1, consolidándose dentro las 10 primeras causas de mortalidad general en países con ingreso medio bajo2.
El desarrollo de complicaciones secundarias a hipertensión portal e insuficiencia hepática, las cuales son marcadores de pronóstico, ocurre hasta en el 15% de los pacientes cirróticos cada año3; estas complicaciones incluyen ascitis, sangrado digestivo variceal, infección y encefalopatía hepática. La cirrosis compensada en ausencia de várices esofágicas conlleva a una mortalidad baja, cercana al 1% anual, mientras que el desarrollo de várices esofágicas aumenta el riesgo de muerte hasta un 3.4% por año. Una vez ocurre alguna descompensación la mortalidad aumenta de forma dramática; así el desarrollo de ascitis incrementa la mortalidad al 20% al año; la presencia de encefalopatía hepática severa supone una mortalidad anual del 54%, y después del primer episodio de sangrado digestivo variceal la mortalidad puede llegar hasta el 57% en el primer año del evento4. El desarrollo de descompensación aguda en cirrosis habitualmente se asocia a un evento precipitante, entre los que se encuentran infecciones bacterianas o virales, cirugía, trauma, alcoholismo activo, entre otras. Aunque con el tratamiento estándar muchos pacientes responden y regresan al estado compensado, hasta una tercera parte desarrollan falla orgánica hepática o extrahepática, lo cual empeora su pronóstico. A esta condición se la ha denominado insuficiencia hepática crónica agudizada, un síndrome recientemente reconocido, caracterizado por descompensación aguda de cirrosis asociado a falla orgánica hepática y extrahepática, que condiciona una alta mortalidad a corto plazo (30-40% a 28 días); esta entidad ocurre principalmente en pacientes con cirrosis de etiología alcohólica y el factor desencadenante más frecuente es la infección3,5. El desarrollo de insuficiencia hepática crónica agudizada ocurre en el contexto de inflamación sistémica, cuya severidad se correlaciona con el grado de falla orgánica y mortalidad.
Diferentes estudios latinoamericanos han mostrado alta mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos, llegando hasta el 24.2% en sala general6, mientras que en pacientes con requerimiento de manejo en unidad de cuidado intensivo la mortalidad puede llegar al 86%7, lo que demuestra el pobre pronóstico asociado a cirrosis. En la literatura regional son limitados los datos epidemiológicos sobre cirrosis hepática; hay pocos estudios que aporten información demográfica, clínica o de pronóstico en este tipo de pacientes, así como también es limitada la literatura que ofrece datos sobre factores relacionados con mortalidad por esta enfermedad. Es por esta razón que se hace necesario el estudio de esta enfermedad, de forma que se genere conocimiento de su epidemiología y sirva de apoyo en la toma de decisiones clínicas, asistenciales y en la generación y adecuación de políticas basadas en datos reales. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar la mortalidad hospitalaria y evaluar las características epidemiológicas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en un hospital de tercer nivel.
Materiales y métodosDiseño y población de estudio
Se realizó un estudio descriptivo observacional de cohorte. El centro de recolección de datos fue el Hospital Universitario de Santander, un hospital de tercer nivel de atención que es centro de referencia de la zona Nororiental del país. Entre el 1 de marzo de 2015 y el 29 de febrero de 2016 fueron enrolados pacientes mayores de 18 años, atendidos en los servicios de urgencias y hospitalización, que tuvieran diagnóstico de cirrosis hepática por histopatología o al cumplir una combinación de hallazgos clínicos, bioquímicos e imagenológicos compatibles8; fueron excluidos pacientes con antecedente de trasplante hepático. Se realizó muestreo consecutivo no probabilístico, incluyéndose en el estudio un total de 81 pacientes durante el periodo de recolección.
Recolección de los datos
En el desarrollo del estudio se cumplieron las normas de buena práctica clínica y de experimentación en humanos. Para ser incluidos todos los participantes tuvieron que dar su autorización mediante consentimiento informado por escrito. Se recolectaron variables demográficas y clínicas de los participantes mediante una encuesta realizada al paciente y/o acompañante responsable en el momento del ingreso hospitalario, se corroboraron los datos referidos mediante la revisión de la historia clínica antigua, en casos de tenerse disponible. Se tomaron datos clínicos, paraclínicos e imagenológicos de la historia clínica de la hospitalización, se registraron las complicaciones intrahospitalarias, tiempo de estancia hospitalaria, condición vital al egreso y causa de muerte en el caso de los pacientes fallecidos; se realizó el cálculo de los puntajes Model for End-stage Liver Disease (MELD) y Child-Pugh, los cuales son modelos predictores de mortalidad en pacientes cirróticos9,10.
Se consideraron y confrontaron fuentes potenciales de sesgo de memoria al corroborar los datos referidos con la historia clínica antigua de cada paciente. Se establecieron normas estándar en los informes de radiología y los hallazgos en ultrasonido doppler para homogeneizar los reportes de estas ayudas diagnósticas.
Análisis estadístico
Se realizó con el programa STATA® 11. Se utilizaron medidas de tendencia central para las variables cuantitativas y medidas de frecuencia para las variables cualitativas, con sus respectivas medidas de dispersión. Se utilizó la prueba t de Student para comparación de variables paramétricas y Chi cuadrado o test de Fisher para variables no paramétricas. Se realizó un análisis de regresión logística multivariada para evaluar variables que pudiesen estar relacionadas con mortalidad hospitalaria.
Consideraciones éticas
El estudio fue diseñado siguiendo lineamientos éticos nacionales e internacionales para la realización de investigaciones biomédicas en seres humanos (declaración de Helsinki, informe Belmont y pautas éticas Internacionales preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas) y fue aprobado por el comité de ética en investigación científica de la institución.
Resultados
De 121 pacientes potencialmente elegibles 97 cumplieron criterios de elegibilidad, de los cuales 16 no se incluyeron por imposibilidad de obtener consentimiento informado o por rechazo a participar en el estudio; 81 participantes fueron incluidos, no hubo bajas del estudio.
La edad promedio fue 62 años, el 64.2% de los participantes eran de género masculino y el 73% procedentes de área urbana; la etiología más frecuente de cirrosis hepática fue la alcohólica (59.3%), seguido de causas autoinmunes (6.2%). Las características generales de los participantes se resumen en la tabla 1.
Tabla 1.
Características generales de los participantes
| Característica | Sobrevivientes (n=62) | No sobrevivientes (n=19) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad (años), X¨ | 62.2 | 61.5 | 0.841 |
| Género masculino, n (%) | 36 (58) | 15 (79) | 0.11 |
| Residencia en zona urbana, n (%) | 44 (71) | 15 (79) | 0.57 |
| Escolaridad (años), Me | 3 | 4 | 0.59 |
| Analfabetismo, n (%) | 13 (21) | 6 (31.5) | 0.33 |
| Comorbilidades | |||
| Hipertensión arterial, n (%) | 27 (43.5) | 5 (26.3) | 0.28 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 16 (25.8) | 3 (15.8) | 0.54 |
| Obesidad, n (%) | 10 (16.1) | 1 (5.2) | 0.44 |
| Consumo de alcohol, n (%) | 39 (62.9) | 15 (79) | 0.055 |
| Cantidad de consumo (g/día), Me | 23.8 | 22.5 | 0.89 |
| Etiología de la cirrosis | |||
| Alcohólica, n (%) | 36 (58.1) | 12 (63.2) | 0.79 |
| No determinada, n (%) | 12 (19.3) | 4 (21.1) | 0.96 |
| Autoinmune, n (%) | 5 (8.1) | 0 (0) | 0.58 |
| NASH, n (%) | 4 (6.4) | 0 (0) | 0.56 |
| Hepatitis B, n (%) | 1 (1.6) | 2 (10.5) | 0.13 |
| Hepatitis C, n (%) | 1 (1.6) | 1 (5.2) | 0.8 |
| Otras, n (%) | 3 (4.8) | 0 (0) | 0.86 |
g: gramos; Me: mediana; n: número; NASH: esteatohepatitis no alcohólica; X¨: media.
La prevalencia de complicaciones identificadas durante la hospitalización fueron ascitis en el 56.8%, encefalopatía hepática en el 27.2%, HVDA variceal en el 17.3%, peritonitis bacteriana espontánea en el 4.9%, síndrome hepatorrenal en el 1.2% y síndrome hepatopulmonar en el 1.2%. Al ingreso hospitalario presentaban algún grado de falla renal el 34.6% de los participantes.
La mortalidad hospitalaria fue del 23.5% (19 participantes); la causa más frecuente de muerte fue el choque séptico (68.4%) seguido de choque hipovolémico (10.5%), hepatocarcinoma (10.5%) y falla renal aguda (5.3%). La infección inicial origen de la sepsis fue urinaria con mayor frecuencia (30.1%) seguida de infección de tejidos blandos (23.1%), pulmonar (15.4%) y peritonitis bacteriana espontánea (7.7%). No se encontraron diferencias significativas en la distribución de edad, género, zona de procedencia, nivel de escolaridad, prevalencia de comorbilidades, ni consumo de alcohol entre sobrevivientes y no sobrevivientes; la distribución de la etiología fue similar entre estos 2 grupos, siendo para ambos más frecuente la alcohólica seguida de causas no determinadas.
Fueron significativamente más altos los puntajes de los modelos MELD (23 vs. 13 puntos; p=0.001) y Child-Pugh cuantitativo (10 vs. 8.1 puntos; p=0.006) en los pacientes no sobrevivientes comparado con los sobrevivientes. También fueron significativamente mayores las medianas de leucocitos (12,680 vs. 6,120/ul; p<0.001), creatinina (1.16 vs. 0.71mg/dl; p=0.034), bilirrubina total (2.99 vs. 1.6mg/dl; p=0.036) e INR (1.67 vs. 1.28; p=0.003) y significativamente menor el promedio de albúmina (2.01 vs. 2.67g/dl; p<0.001) en el grupo de no sobrevivientes (tabla 2).
Tabla 2.
Comparación de datos clínicos y variables de laboratorio al ingreso
| Hallazgos | Sobrevivientes (n=62) | No sobrevivientes (n=19) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Estancia hospitalaria (días), Me | 9 | 6 | 0.11 |
| Puntaje MELD, X¨ | 13 | 23 | 0.001 |
| MELD≥18, n (%) | 9 (15.5) | 12 (70.8) | <0.000 |
| Puntaje Child-Pugh cuantitativo, X¨ | 8.1 | 10 | 0.006 |
| Child A, n (%) | 10 (17.2) | 0 (0) | 0.1 |
| Child B, n (%) | 34 (58.6) | 7 (43.7) | 0.4 |
| Child C, n (%) | 14 (24.2) | 9 (56.3) | 0.034 |
| Albúmina (g/dl), X¨ | 2.67 | 2.01 | <0.000 |
| Leucocitos (número/ul), Me | 6,120 | 12,680 | <0.000 |
| INR, Me | 1.28 | 1.67 | 0.003 |
| PT (segundos) -- Me | 15.9 | 19.5 | 0.013 |
| Creatinina (mg/dl) -- Me | 0.71 | 1.16 | 0.034 |
| Bilirrubina (mg/dl) -- Me | 1.6 | 2.99 | 0.036 |
| AST (U/l) -- Me | 47 | 68 | 0.06 |
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; INR: international normalized ratio; Me: mediana; MELD: Model for End-stage Liver Disease; n: número; PT: tiempo de protrombina; X¨: media.
En el análisis de regresión logística con mortalidad como desenlace se encontró que la mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en el grupo de participantes que ingresaron por algún proceso infeccioso comparado con las demás causas de hospitalización (47.4 vs. 16.1%; OR: 4.68, IC: 1.5-14.4). Fue también mayor la mortalidad en pacientes con creatinina>1mg/dl comparada con aquellos con creatinina≤1mg/dl (39.2 vs. 15.1%; OR 3.6, IC: 1.25-10.5), al igual que en pacientes con bilirrubina>2mg/dl comparado con bilirrubina≤2mg/dl (33.3 vs. 12.8%; OR 3.4, IC: 1.05-10.9). En relación con los modelos pronóstico en cirrosis, se halló que la mortalidad aumentó conforme fue mayor la clasificación Child-Pugh (A: 0%, B: 17%, C: 39.1%; OR:3.54, IC: 1.3-10); además la mortalidad en el grupo de participantes con puntaje MELD≥18 fue significativamente mayor que la de aquellos con puntaje<18 (57.1 vs. 9.2%; OR: 13, IC: 3.7-46.1) (tabla 3).
Tabla 3.
Modelos pronóstico y mortalidad hospitalaria
| Modelo pronóstico | Mortalidad, n(%) | Valor de p |
|---|---|---|
| Child-Pugh | ||
| A (n=10) | 0 (0) | 0.035 |
| B (n=41) | 7 (17) | |
| C (n=23) | 9 (39.1) | |
| Child-Pugh cuantitativo | ||
| <9 (n=35) | 1 (2.86) | 0.004 |
| ≥9 (n=39) | 15 (38.4) | |
| MELD | ||
| <18 (n=54) | 5 (9.2) | <0.0001 |
| ≥18 (n=21) | 12 (57.1) | |
MELD: Model for End-stage Liver Disease; n: número.
Al realizarse el análisis de regresión logística multivariado ajustado por edad y género, las variables que estuvieron relacionadas de forma independiente con mortalidad hospitalaria fueron el puntaje de MELD≥18 (OR:7.4, IC: 2.1-26.6), valor de albúmina<2.5g/dl (OR:6.7, IC: 1.5-32.5) y un recuento de leucocitos>12,000/ul al ingreso (OR:11.6, IC: 2.6-46.5), (p<0.05 para estas 3 variables) (tabla 4).
Tabla 4.
Análisis de regresión logística multivariada de factores relacionados con mortalidad hospitalaria
| Variable | OR crudo (IC 95%) | p | OR ajustado (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| MELD ≥ 18 | 13 (3.7-46.1) | 0.000 | 7.4 (2.1-26.6) | 0.013 |
| Albúmina < 2.5 g/dl | 13.3 (2.7-64) | 0.001 | 6.7 (1.5-32.5) | 0.037 |
| Leucocitos > 12,000/ul | 10.3 (3-35.6) | 0.000 | 11.6 (2.6-46.5) | 0.014 |
IC: intervalo de confianza; MELD: Model for End-stage Liver Disease; OR: odds ratio.
Se presentan los valores de punto de corte en el que las variables daban el mejor OR de mortalidad.
La cirrosis hepática es un problema de salud pública mundial1,2 con un impacto económico y social habitualmente subestimado. La información epidemiológica en nuestro medio es limitada y de hecho muy escasa, siendo pocos los esfuerzos en investigación clínica de esta enfermedad. Un mayor conocimiento de la evolución clínica, la atención hospitalaria y la prevención de complicaciones podría permitir el desarrollo de medidas específicas para su control11.
Se ha reconocido que la mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos con descompensación aguda es alta, siendo mayor que en pacientes con otras enfermedades12. Recientemente se ha identificado una entidad que se caracteriza por descompensación aguda de cirrosis, asociada a falla orgánica y mortalidad hospitalaria muy elevada3,5, la cual se ha denominado insuficiencia hepática crónica agudizada, cuya identificación es crucial para el establecimiento del pronóstico y así poder ofrecer un manejo médico apropiado.
Las características de los pacientes cirróticos atendidos en nuestro centro ejemplifican el grupo de pacientes con insuficiencia hepática crónica agudizada, dado que la principal etiología de cirrosis fue alcohólica, con procesos infecciosos como factor desencadenante de descompensación y alta mortalidad hospitalaria3,5.
Son limitados los datos regionales sobre mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos; 2 estudios en Perú, uno en Ecuador y uno en Brasil describen una mortalidad hospitalaria similar a la encontrada en nuestro estudio (23.8, 19.8 y 23.7, 24.2%)6,13–15, mientras que otro estudio peruano reporta una mortalidad mucho menor (5.1%)11. Hay que tener en cuenta que son múltiples los factores que determinan la mortalidad hospitalaria, entre los que se incluyen el estadio de la enfermedad, la presencia de complicaciones, comorbilidades asociadas, infecciones, disfunción orgánica, la presencia de insuficiencia hepática crónica agudizada y el estado clínico de ingreso4,16,17; de tal forma que en pacientes cirróticos que por su condición requieren manejo en la unidad de cuidado intensivo la mortalidad puede llegar al 86%7,18.
En nuestra cohorte la mortalidad hospitalaria fue del 23.5%, siendo la causa más frecuente de muerte los procesos infecciosos (68.4%), hallazgo que está en relación con el estado de inmunosupresión asociada a la cirrosis, el cual es secundario a una capacidad disminuida del hígado cirrótico para remover endotoxinas y bacterias, disminución de la actividad del sistema reticuloendotelial, alteraciones del complemento e inmunoglobulinas y menor capacidad de opsonización en plasma y líquido ascítico12,19–21; esto se traduce en alta tasa de infecciones, aumento de la estancia hospitalaria y mayor mortalidad en pacientes cirróticos infectados20,22. En diferentes estudios se ha identificado las infecciones como la principal causa de muerte en pacientes cirróticos, con porcentajes variables según el grupo estudiado, Valenzuela et al.14 (70%), Levesque et al.7 (81.6%), Malpica-Castillo et al.13(31.5%), Houissa et al.23 (56.7%), Oliveira et al.6 (63.9%); y se ha identificado que la cirrosis es un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis y mortalidad hospitalaria24. Todo lo anterior pone de manifiesto la importancia de la identificación y tratamiento temprano de los procesos infecciosos en este tipo de pacientes y justifica la utilización de medidas profilácticas, en los casos que se encuentre indicado, pues han demostrado disminuir el riesgo de infección y la mortalidad asociada25,26. En nuestro centro los pacientes cirróticos recibieron al ingreso de forma rutinaria antibióticos profilácticos, excepto en caso de ingresar por hemorragia de vías digestivas altas.
De las variables de laboratorio evaluadas se encontraron valores más altos de creatinina, bilirrubina, INR y leucocitos, y valores más bajos de albúmina en el grupo de pacientes que murieron comparado con el grupo de sobrevivientes, lo anterior está en relación con una mayor disfunción hepática, mayor compromiso multiorgánico o mayor severidad de los procesos infecciosos en los pacientes que fallecieron, lo que condiciona un peor desenlace17. Diferentes estudios han determinado algunas variables de laboratorio como factores predictores independientes de mortalidad en cirrosis, entre los que se describen la creatinina, albúmina, bilirrubina, INR prolongado y la presencia de infecciones6,7,23,27,28. En nuestra cohorte después de un análisis de regresión logística multivariada se encontró como factores independientes relacionados con mortalidad hospitalaria un puntaje MELD≥18, leucocitos>12,000/ul y albúmina<2.5g/dl, con odds ratios mayores de 5 para las 3 variables, pero con intervalos de confianza amplios, lo que puede explicarse por el tamaño reducido de la muestra.
Existen varios modelos pronósticos en cirrosis que combinan variables clínicas o de laboratorio, con el fin de predecir mortalidad. Los más utilizados de forma clásica han sido los modelos MELD y Child-Pugh, que pueden predecir mortalidad a 3 meses y un año respectivamente9,10,29,30, y aunque han sido utilizados en algunos estudios para predecir mortalidad hospitalaria13,31,32, se ha demostrado que los modelos generales utilizados en cuidado intensivo, Sequential Organ Failure (SOFA), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II y III y Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) II, tienen mejor capacidad predictiva de mortalidad en pacientes cirróticos en estado crítico7,16,32,33. El presente estudio no tuvo como objetivo evaluar ni comparar la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria de los modelos pronóstico en cirrosis, por tanto, no podemos dar un concepto sobre rendimiento en la predicción de mortalidad con los modelos que utilizamos y sugerimos la realización de estudios en nuestra población que busquen evaluar y comparar el rendimiento de estos modelos.
Por último, consideramos que los datos de morbimortalidad presentados ponen de manifiesto la importancia que tiene la cirrosis hepática en nuestro medio, por la gran carga económica y social que lleva consigo, sugiriendo la necesidad de nuevas medidas de salud pública para la prevención, diagnóstico temprano y oportuno de esta enfermedad, todo encaminado a evitar y retrasar el desarrollo de complicaciones que obscurecen el pronóstico en pacientes cirróticos.
Dentro de las limitaciones del presente trabajo se acepta que la población de estudio fueron pacientes hospitalizados en un solo centro de atención médica, por ende los datos reportados no son generalizables al grueso de la población ni a pacientes cirróticos en el ámbito ambulatorio; es importante comentar que nuestra institución atiende en su mayoría a pacientes pertenecientes al régimen subsidiado de salud, cuyas características socioeconómicas pueden ser diferentes a las de otros regímenes de salud. Al ser un estudio observacional la información recolectada de historia clínica y análisis paraclínicos realizados durante la hospitalización se limitaron a lo consignado y ordenado por los médicos tratantes; por último, una limitación importante fue el tamaño de la muestra que pudo limitar el nivel de confianza en las estimaciones realizadas.
Conclusiones
La mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos es elevada, siendo la sepsis y el sangrado los 2 eventos precipitantes de insuficiencia hepática crónica agudizada y muerte. Un puntaje MELD alto, leucocitos elevados y albúmina baja están relacionados con un pobre desenlace durante la hospitalización. Es necesaria la adecuación de medidas de salud pública encaminadas en prevención, diagnóstico temprano y oportuno de esta enfermedad, para evitar el desarrollo de complicaciones y mejorar el pronóstico en los pacientes cirróticos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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